Wpływ szczepień przeciwko pneumokokom na występowanie zapaleń ucha środkowego

Autor: Jędrzej Sarnecki

Opracowanie na podstawie: Ben-Shimol S, Givon-Lavi N, Leibovitz E i wsp. Near-elimination of otitis media caused by 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV) serotypes in southern Israel shortly after sequential introduction of 7-valent/13-valent PCV. Clin Infect Dis 2014;59:1724-1732

Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) jest często występującą chorobą wieku dziecięcego. Szczyt zachorowań przypada między 6 a 24 miesiącem życia. Szacuje się, że ponad 75% dzieci przebywa przynajmniej jeden epizod OZUŚ przed ukończeniem 2 r.ż.[1] Ponad 2/3 infekcji jest spowodowanych zarówno przez wirusy, jak i bakterie. U dzieci nieszczepionych przeciwko Streptococcus pneumoniae ten patogen jest odpowiedzialny za od ok. 30-60% zachorowań[2]. Stosowanie 7- i 13-walentnych skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom (PCV7 i PCV13) wpłynęło na etiologię ostrych zapaleń ucha środkowego. W dotychczas przeprowadzonych badaniach po rozpoczęciu szczepień stwierdzono spadek częstości występowania OZUŚ powodowanych  przez serotypy S. pneumoniae uwzględnione w składzie szczepionek. Nie zaobserwowano natomiast istotnego spadku częstości występowania choroby wywoływanej przez inne serotypy tej bakterii, a w niektórych badaniach odnotowano nawet nieznaczny wzrost liczby tych zapaleń oraz OZUŚ wywoływanych przez patogeny inne niż pneumokoki. Ogółem wprowadzenie szczepień ochronnych przeciwko dwoinkom zapalenia płuc prowadzi do nieznacznego spadku zapadalności na OZUŚ. Jednakże, jak zauważają Ben-Shamol i wsp., wpływ tych szczepień ochronnych nie ogranicza się jedynie do zapadalności, ale mogą one wpływać także na przebieg choroby oraz na występowanie powikłań w jej przebiegu.

Artykuł opublikowany na łamach Clinical Infectious Diseases przedstawia wyniki prospektywnego badania przeprowadzonego w południowym Izraelu, mającego na celu określenie wpływu rozpoczęcia powszechnego szczepienia niemowląt PCV7 (od 2009 r.) i PCV13 (od 2010 r.) na występowanie u dzieci < 2 r.ż. OZUŚ, w przebiegu których lekarz prowadzący zlecił wykonanie posiewu płynu z ucha środkowego. Dane pochodziły z jedynego ośrodka medycznego w regionie, co umożliwiło zebranie informacji dotyczących występowania w lokalnej populacji OZUŚ, w przebiegu których pacjenci byli hospitalizowani lub wymagali konsultacji specjalisty. Między czerwcem 2004 a czerwcem 2013 r. odnotowano 6122 przypadki OZUŚ, przy których wykonywano posiewy. Czas trwania badania został podzielony na 3 okresy: od lipca 2004 do czerwca 2008 r. – przed wprowadzeniem na rynek PCV7; rok od lipca 2010 do czerwca 2011, w którym większość dzieci (> 70% niemowląt między 7 a 11 m.ż., ≥ 2 szczepienia) była szczepiona PCV7; oraz rok od lipca 2012 do czerwca 2013, w którym większość dzieci (> 70% niemowląt między 7 a 11 m.ż., ≥ 2 szczepienia) otrzymała PCV13.

Spośród 6122 przypadków OZUŚ wymagających badania mikrobiologicznego 2/3 posiewów było dodatnich, a w 1893 próbkach stwierdzono obecność S. pneumoniae (31% wszystkich posiewów, 47% posiewów dodatnich). W 1093 przypadkach dwoinka zapalenia płuc była jedynym stwierdzanym patogenem (58% posiewów S. pneumoniae +). Roczna częstość występowania zakażeń wywoływanych przez serotypy uwzględnione w PCV7 była o 73% niższa w okresie, w którym większość dzieci została zaszczepiona PCV7 i o 96% niższa w roku, w którym większość niemowląt została zaszczepiona PCV13 w porównaniu z okresem przed wprowadzeniem szczepień. Częstość izolowania serotypów uwzględnionych jedynie w PCV13 spadła znacząco wyłącznie w roku 2012/2013. Wcześniej, w okresie stosowania PCV7, odnotowano istotny wzrost ich występowania (szczególnie serotypu 19A) w porównaniu z latami 2004-2008. Po wprowadzeniu PCV13 częstość występowania tych serotypów spadła znacząco poniżej poziomów obserwowanych w latach przed wprowadzeniem szczepień przeciw pneumokokom.

Występowanie pneumokokowego OZUŚ, w przebiegu którego wykonano posiew, spadło o 31% po wprowadzeniu 7-walentnych szczepień ochronnych przeciw pneumokokom oraz o kolejne 46% po zaszczepieniu większości niemowląt PCV13. Spadek w roku, w którym większość niemowląt otrzymała PCV7, był istotny statystycznie jedynie w grupie wiekowej między 6 a 23 m.ż. W roku, w którym większość niemowląt otrzymała PCV13, odnotowano o 77% mniej OZUŚ, w których stwierdzono obecność S. pneumoniae, oraz o 60% mniej OZUŚ w ogóle, niezależnie od etiologii, w porównaniu z latami przed wprowadzeniem szczepień. 

Jak zauważają autorzy publikacji, udokumentowany wpływ szczepień odnosi się jedynie do częstości występowania powikłanych OZUŚ, w przebiegu których laryngolodzy zlecali wykonanie posiewu płynu z ucha środkowego. Badanie mikrobiologiczne jest zlecane w przypadku występowania często powtarzających się, nawracających lub przewlekłych zapaleń ucha środkowego oraz w przebiegu choroby opornej na leczenie lub w przebiegu której dochodzi do samoistnej perforacji błony bębenkowej. Zaobserwowane wyniki sugerują zatem korzystny wpływ szczepień ochronnych na występowanie zapaleń ucha środkowego o powikłanym przebiegu. Z tego faktu mogą też wynikać różnice między wynikami omawianego badania a rezultatami wcześniej przeprowadzonych badań. Zmniejszenie liczby zachorowań na OZUŚ może być również efektem odporności grupowej po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciw S. pneumoniae – w badaniach przeprowadzonych w USA przy wysokim odsetku dzieci, które otrzymały PCV13, obserwuje się niższą zapadalność na choroby wywoływane przez S. pneumoniae, a także niższy odsetek nosicielstwa tego patogenu[3]. Ochronny wpływ szczepień przeciw pneumokokom wynikający z odporności grupowej jest szczególnie istotny dla noworodków i niemowląt, które są zbyt młode, aby móc otrzymać obydwie dawki szczepionki.