UWAGA!
Wszystkie zamówienia złożone od 23 kwietnia zostaną zrealizowane (wysłane) dopiero 29 kwietnia.
Za utrudnienia przepraszamy
Leczenie i ocena bólu u noworodka- podstawy postępowania
Słowa kluczowe / Keywords:
Streszczenie:
Niesienie ulgi w bólu i cierpieniu jest jednym z głównych zadań współczesnej medycyny. Przed 1980 rokiem nawet rozległe zabiegi operacyjne u noworodków były przeprowadzane bez użycia środków przeciwbólowych. Dzisiaj już wiemy, że noworodki donoszone oraz urodzone przedwcześnie odczuwają ból nawet silniej niż dzieci starsze. Trudności w rozpoznawaniu i ocenie natężenia bólu u noworodków, brak dostatecznej wiedzy dotyczącej rozpoznawania i leczenia bólu wśród personelu medycznego, obawy dotyczące stosowania silnych leków przeciwbólowych, brak usystematyzowanego podejścia do leczenia bólu w poszczególnych oddziałach sprawiają, że zbyt wiele noworodków nadal niepotrzebnie cierpi z powodu niedostatecznie leczonego bólu.
U podstaw optymalnego leczenia bólu leży jego ocena oraz dokładne zrozumienie przyczyn jego powstawania. W oddziałach noworodkowych postępowanie przeciwbólowe powinno opierać się na ograniczaniu bolesnych procedur, przemyślanym działaniu, ocenie natężenia bólu, metodach niefarmakologicznych oraz metodach farmakologicznych.
Abstract:
Bringing relief in pain and suffering is one of the main goal of modern medicine. Befor the 1980s even extensive treatments at newborn babies were conducted without using analgesia. Today it is widely known that neonates, especially preterm infants experience pain similar and probably more intensively than older children. Difficulties in assessment and management of pain in neonates, lack of knowledge about pain among hospital staff, fear concering using pfarmacologic therapies, the lack of systematized attitude to pain treatment in neonatal intensive care units leads to the situation that to many newborns unnecessarily suffer from insufficient pain treatment.
Optimal pain management is based on assessment of pain and understanding the causes of its development. Article presents methods used in assessment of pain in infants and strategies to minimize neonatal pain by reducing the numbers of painful or stressful procedures and using nonpfarmacological or pharmakological methods.
Treść:
Wstęp
Zapobieganie bólowi przed przystąpieniem do wykonywania procedur medycznych jak i podczas ich wykonywania jest podstawowym prawem człowieka niezależnie od jego wieku. Łagodzenie bólu jest klasycznym przykładem bioetycznej zasady kierowania się dobrem chorego. Dobro oznacza tu zdrowie, a czynienie dobra to przeciwdziałanie cierpieniu, chorobie i niesprawności [1]. Amerykańskie Towarzystwo Leczenia Bólu w 1995 wydało następujący komunikat: „Parametry życiowe bierze się poważnie pod uwagę. Gdyby ból oceniać z takim samym zapałem jak w przypadku innych parametrów życiowych, byłoby o wiele większe prawdopodobieństwo, iż będzie prawidłowo leczony. Musimy szkolić lekarzy i pielęgniarki, by traktowali ból jako parametr życiowy. Jakość opieki polega na tym, by ból mierzyć i leczyć” [2]. Sam ból jest zdefiniowany przez Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu jako subiektywnie przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę (tzw. nocyceptywnych) lub zagrażających ich uszkodzeniem. Często nieleczony ból ostry może prowadzić do rozwinięcia się stanu bólu przewlekłego [3].
Liczne badania jednoznacznie wskazują na to, że noworodki przedwcześnie urodzone mogą wykazywać nawet większą wrażliwość na ból niż noworodki urodzone o czasie. Dzieje się to ze względu na niedojrzały układ nerwowy, który nie posiada ochrony przed nadmierną impulsacją bólową. Dodatkowo wykazuje niższy próg pobudliwości nerwowej oraz większą gęstość receptorów związanych z percepcją bólową w ośrodkach ponadrdzeniowych. Pierwsze skórne receptory czuciowe pojawiają już u 7-tygodniowego płodu (w okolicach ust). Natomiast już u 20-tygodniowego płodu liczba i gęstość drogi nocyceptywnej jest taka sama jak u osób dorosłych [4]. Próg pobudliwości bólowej u noworodków znajduje się na niższym poziomie niż u dzieci starszych i choć posiadają aparat potrzebny do percepcji bodźców bólowych, to nie potrafią się bronić przed nadmierną impulsacją bólową [5].
W porównaniu ze starszymi dziećmi noworodki wykazują większą hormonalną (większe uwalnianie hormonów stresu- kortyzolu oraz reniny), metaboliczną (tendencja do hiperglikemii) oraz związaną z układem sercowo-naczyniowym (tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego krwi lub bradykardia) odpowiedź na bodziec bólowy. Badania wykazują, że noworodki reagują na stymulację bólową zmianami w układzie metaboliczno-hormonalnym 3-5 razy silniej niż osoba dorosła. Mogą przez to wymagać relatywnie większych dawek leków anestetycznych i analgetycznych w celu zapewnienia wystarczającego znieczulenia. Nieprawidłowe zapobieganie lub leczenie bólu powoduje trwałe urazy, zmniejsza odporność organizmu oraz wydłuża i utrudnia powrót do zdrowia. Przedłużająca się stymulacja bólowa doprowadza do uszkodzenia skórnych nerwów czuciowych oraz komórek o.u.n. rdzenia kręgowego oraz mózgu. W rezultacie powierzchnia skóry znajdująca się w pobliżu uszkodzonej tkanki będzie miała większą reprezentację w o.u.n.. Powstaje tak zwane zjawisko hiperalgezji na bodźce, co powoduje obniżenie się progu i niską tolerancję bólu. Noworodek leżący w oddziale intensywnej terapii, zużywając energię w celu radzenia sobie z przewlekłym stresem znacząco zmniejsza rezerwy energetyczne organizmu niezbędne do zachowania równowagi podczas rozwoju i wzrostu. Dziecko może być narażone na gorszy rozwój ruchowy, zaburzenia behawioralne, problemy emocjonalne i trudności w sferze psychospołecznej [6, 7]. Ogólne zasady jakimi powinniśmy kierować się w celu zapobiegania i kontroli na bólem u noworodków zaprezentowano w Tabeli nr 1. [8]
Ból w oddziale noworodkowym
Pobyt dziecka w oddziale intensywnej terapii noworodka jest związany z licznymi bolesnymi oraz stresującymi zabiegami. Jak donoszą badania liczba bolesnych procedur w ciągu dnia waha się od 12 do 16, a w ekstremalnych sytuacjach może dojść nawet do 62 procedur dziennie. W badaniach kanadyjskich przeprowadzonych wśród 239 noworodków przedwcześnie urodzonych okazało się, że podczas jednego tygodnia dzieci poddawane są w sumie 2134 procedurom medycznym. Carbajal i wsp. wykazali natomiast, że 151 noworodków urodzonych przedwcześnie przebywających w oddziale intensywnej terapii poddano 19674 procedurom medycznym w ciągu pierwszych 14 dni od przyjęcia [9].
Ból w oddziale noworodkowym możemy podzielić na trzy grupy:
- ostry ból proceduralny
- ból ostry, przedłużający się, długotrwały
- ból przewlekły [10]
Ból proceduralny to ból związany z każdym działaniem terapeutycznym które niesie ze sobą nieprzyjemne doznania bólowe dla pacjenta. Może dotyczyć jednorazowych zabiegów, jednakże coraz częściej, ze względu na coraz dłuższy czas pobytu najciężej chorych dzieci w oddziałach noworodkowych, dotyczy czynności powtarzanych [11]. Bolesne procedury wykonywane w oddziałach noworodkowych można podzielić na następujące grupy: 1) procedury diagnostyczne- do tej grupy należą m.in. nakłucie tętnicy, nakłucie żyły, nakłucie pięty, punkcja lędźwiowa, badanie okulistyczne, pobieranie moczu za pomocą woreczka. 2), procedury terapeutyczne: zmiana pieluszki, odklejanie plasterków, zmiana opatrunków, zakładanie zgłębnika dożołądkowego, iniekcje domięśniowe, zakładanie wejść obwodowych, cewnikowanie pęcherza moczowego, zakładanie/usuwanie wejścia centralnego, fizjoterapia klatki piersiowej, intubacja/ ekstubacja, odsysanie z rurki intubacyjnej, wentylacja mechaniczna, zakładanie drenów do jamy opłucnej, zakładanie drenów do jamy otrzewnej (Tabela 2) [12].
Ból przewlekły ze względu na swoją odrębną patofizjologię i cechy kliniczne może być uważany za samodzielną chorobę. Przyjmuje się, że o bólu przewlekłym można mówić jeśli dolegliwości trwają dłużej niż trzy miesiące. U noworodków długotrwały lub często powtarzany bodziec nocyceptywny może powodować utrwalone zaburzenia w ośrodkowym układzie nerwowym manifestujące się bólem przewlekłym lub hiperalgezją [13].
Nawet rutynowe czynności wykonywane przy noworodku takie jak pobieranie krwi do badań lub szczepienia mogą być źródłem dolegliwości bólowych oraz stresu zarówno dla noworodków jak i dla ich rodziców. Przed przystąpieniem do określonej czynności należy pamiętać, że każde dziecko inaczej reaguje na nasze działania i inna jest reakcja organizmu na leki przeciwbólowe. W miarę możliwości czasowych personelu oraz stanu dziecka zabiegi wykonywane przy dziecku powinny być zaplanowane i przemyślane. Należy również unikać wykonywania zbyt wielu bolesnych procedur na raz. Należy również objąć opieką rodziców tłumacząc im celowość danego zabiegu oraz angażując ich w działania przeciwbólowe pozwalając matce na kontakt skóra do skóry lub na karmienie piersią podczas wykonywania drobnych procedur medycznych.
Przy procedurach wywołujących ból o łagodnym natężeniu zaleca się używania metod niefarmakologicznych oraz dodatkowo odpowiednio do wybranej procedury leków o działaniu miejscowym.
Ból umiarkowany wymaga poza postępowaniem niefarmakologicznym również leczenia farmakologicznego. Na analogowej, wizualnej skali nasilenia bólu (VAS), którą można zobrazować jako linijkę o długości 10 cm, ból o charakterze umiarkowanym definiuje się jako ból o natężeniu między 4 a 6 punktów.
Leczenie nasilonego bólu ostrego i przewlekłego powinno opierać się na metodach farmakologicznych, w szczególności na podaży opioidów [14, 15].
Narzędzia oraz sposoby oceny bólu u noworodka
Ból jako piąty parametr życiowy powinien być regularnie mierzony i dokumentowany w dokumentacji medycznej pacjenta. Subiektywna ocena bólu u noworodka jest niemożliwa dlatego tak ważna jest wnikliwa obserwacja zarówno przez personel medyczny jak i rodziców [16, 17]. Istnieje ponad 30 różnych skal do oceny bólu u najmłodszych pacjentów. W celu uzyskania obiektywnej oceny bólu u noworodków należy korzystać ze skal przeznaczonych dla dzieci poniżej 3 r.ż..[18]. Skale do oceny bólu należy dobierać ze względu na wiek płodowy dziecka (Tabela 3.) [19].
Można wyróżnić dwa rodzaje skal: [20]
1) skale jednowymiarowe oceniające jeden lub wiele wskaźników dotyczących tego samego obszaru np. tylko płacz, lub cała twarz dziecka. Należą tutaj takie skale jak: NFCS- Neonatal Facial Coding System (patrz Tabela 4), IBCS (Infant Body Coding System), Baby FACS (Facial Action Coding System)
2) skale wielowymiarowe oceniające zmiany w całościowym zachowaniu dziecka: twarz, aktywność, napięcie kończyn np. NIPS- Neonatal Infant Pain Scale (patrz Tabela 5), FLACC Scale- Face, Legs, Activity, Cry, Consolability.
Wygląd twarzy, płacz, oraz aktywność dziecka to najistotniejsze, behawioralne wskaźniki, które mogą wskazywać na to, czy noworodek odczuwa ból. Cennym narzędziem służącym do oceny bólu u noworodków urodzonych w fizjologicznym terminie oraz urodzonych przedwcześnie są również skale, które nie tylko mierzą wskaźniki behawioralne ale również parametry życiowe [6]. Do skal tego typu należą m.in. skala COMFORT, skala CRIES (Cry, Requires increased oxygen administration, Increased vital signs, Expression, Sleepless), czy też skala N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation (Tabela 6.). Należy pamiętać, że noworodki urodzone przedwcześnie mogą mieć opóźnioną nawet o 25sekun widoczną na twarzy reakcję na ból.
Natężenie bólu należy oceniać od chwili jego wystąpienia przed rozpoczęciem procedury, podczas wykonywania zabiegu, po podaniu leków przeciwbólowych, w celu oceny ich skuteczności, następnie po opanowaniu dolegliwości bólowych, początkowo nie rzadziej niż co 4 godziny [21].
Najczęściej rekomendowaną skalą do użytku w oddziałach noworodkowych jest skala NIPS. Skala NIPS jest skalą behawioralną, służącą ocenie bólu u noworodków urodzonych w fizjologicznym terminie oraz urodzonych przedwcześnie. Stosowana powinna być przed, podczas oraz po bolesnej procedurze wykonywanej przy dziecku. Ocenia sześć parametrów (patrz Tabela 5.). Interpretując uzyskane wyniki należy zwrócić również uwagę na proponowane rozwiązania dotyczące łagodzenia bólu. Uzyskanie wyniku od 0 do 2 punktów oznacza brak bólu lub ból łagodny, który nie wymaga interwencji, ocena 3-4 punkty oznacza ból łagodny do umiarkowanego, wskazane jest stosowanie metod niefarmakologicznych łagodzenia bólu i ponowna ocena po 30 minutach, wynik >4 punktów świadczy o ostrym, silnym bólu, wskazane jest zarówno leczenie niefarmakologiczne oraz farmakologiczne i ponowa ocena nasilenia bólu po 30 minutach [20].
Skala NFCS opiera się na ocenie jednego wskaźnika- twarzy dziecka. Maksymalna ocena w tej skali wynosi 8 punktów (Tabela 4.). Należy przyjąć, że gdy wystąpią trzy lub więcej opisanych w tabeli zmian to noworodek odczuwa ból i wymaga odpowiedniego postępowania przeciwbólowego [22].
Skala N-PASS służy ocenie zarówno bólu jak i poziomu sedacji. Skala do oceny poziomu sedacji rozciąga się od -10 do 0 punktów. Wynik od -10 do -5 punktów oznacza głęboką sedację, -5 do -2 lekką sedację. Dzieci otrzymujące sedacje powinny być oceniane co 2-4h, dodatkowo 30-60 minut po podaniu leku przeciwbólowego, aby sprawdzić reakcje na podany lek. Ujemna punktacja przy braku podaży opioidów lub leków sedacyjnych może wskazywać na zaburzenia neurologiczne lub sepsę, lub dotyczyć reakcji noworodków ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała na przewlekły, powtarzający się ból. Podczas oceniania samego bólu posługujemy się wartościami dodatnimi skali - jeśli dziecko otrzyma więcej niż 3 punkty należy rozpocząć leczenie przeciwbólowe. Dzieci po zabiegach powinny być oceniane co 2 godziny przez 24-48 godzin, następnie co 4 godziny przez cały czas otrzymywania leków przeciwbólowych. Poziom sedacji nie musi być oceniany każdorazowo z oceną bólu. Noworodkom urodzonym przedwcześnie dodawany jest każdorazowo jeden punkt [23, 24].
Metody niefarmakologiczne jako podstawowy sposób zapobiegania bólowi w oddziale noworodkowym
Celem głównym postępowania przeciwbólowego u noworodków jest minimalizowanie liczby bolesnych procedur. Dla przykładu powszechnie wykonywany zabieg jakim jest pobieranie krwi do badań laboratoryjnych może być zastąpiony i zminimalizowany poprzez np.: przezskórny / końcowowydechowy pomiar pCO2, przezskórny pomiar stężenia bilirubiny, przemyślane, dokładnie zaplanowane pobieranie krwi do badań, czy też przestrzeganie zasady mówiącej o dwukrotnej próbie pobierania krwi u dziecka przez osobę o małym doświadczeniu, kolejną próbę podejmuje osoba o większym doświadczeniu [25].
Nie zaleca się rutynowego nakłuwania pięty noworodka gdy wymagana jest większa objętość krwi do badań bowiem ta metoda jest uznawana za najbardziej bolesny sposób pobierania krwi. Zamiast nakłuwania pięty zaleca się pobieranie krwi z żyły.
W tabeli 7. zaprezentowano kroki postępowania przeciwbólowego w oddziale intensywnej terapii noworodka.
Metodami niefarmakologicznymi możemy łagodzić ból o łagodnym i umiarkowanym natężeniu. Do najlepszych metod należą: nieodżywcze ssanie smoczka (z podażą lub bez podaży stężonej glukozy), karmienie piersią, otulanie, metoda kangurowania oraz masaż.
Otulanie i dotyk
Otulanie dziecka pieluszką tetrową lub inną tkaniną zapewnia mu poczucie bezpieczeństwa, działa uspokajająco, ogranicza ruchy, a dotyk tkaniny przypomina noworodkowi bezpieczną ciasnotę znaną z życia płodowego. Wymienione metody nie łagodzą dolegliwości bólowych lecz obniżają stres związany z bolesnymi czynnościami wykonywanymi przy dziecku, skracając ich czas płaczu oraz stabilizują akcję serca [26].
Nieodżywcze ssanie smoczka
Podanie dziecku smoczka podczas wykonywania bolesnych procedur skraca czas płaczu, obniża czynność serca oraz oraz zapobiega spadkom wysycenia tlenem hemoglobiny mierzonym metodą pulsoksymetrii [26].
Słodkie roztwory
Podanie doustnie 30% roztworu glukozy lub sacharozy skutecznie zmniejsza uczucie bólu podczas małych zabiegów (nakłucie żyły, nakłucie pięty). W badaniach porównujących grupę noworodków otrzymujących jałową wodę, a grupą otrzymującą roztwór glukozy lub sacharozy bezpośrednio na język lub za pomocą smoczka, wykazano znamiennie silniejsze działanie przeciwbólowe słodkich roztworów.
Nieodżywcze ssanie smoczka, lub podanie dziecku glukozy wiąże się najprawdopodobniej z uwalnianiem endogennych endorfin. Jednak częste podawanie glukozy/ sacharozy może prowadzić do wystąpienia niekorzystnych objawów [25,27,28]. Obliczono, że noworodek ważący 1000 g jest poddawany okołu dziesięciu bolesnym procedurom dziennie i podając mu każdorazowo 24% sacharozę w ilości 0,5- 1 ml narażamy go na taką samą ilość cukru jaką możemy podać rocznemu dziecku o wadze 10kg podając mu połowę puszki Coca-Coli dziennie [29].
W badaniach z randomizacją, przeprowadzonych w grupie 131 noworodków urodzonych przedwcześnie wykazano, że pojedyncza dawka 24% sacharozy podana bezpośrednio przed nakłuciem pięty może powodować zwiększony rozpad ATP oraz pojawienie się markerów stresu oksydacyjnego [30]. Wyniki te wymagają dalszych badań, jednak już teraz wiadomo, że podawanie dziecku glukozy bądź sacharozy nie może towarzyszyć każdej bolesnej procedurze, oraz że należy kontrolować objętość i częstość podawania słodkich roztworów (Tabela 8.).
Karmienie piersią, kangurowanie
Kontakt skóra do skóry jest skuteczny zarówno u noworodków urodzonych w fizjologiczny terminie jak i urodzonych przedwcześnie. Metoda ta stosowana podczas pojedynczych bolesnych procedur (tj. nakłucie pięty lub żyły) ogranicza przyśpieszenie czynności serca, korzystnie wpływa na wartości saturacji krwi tętniczej oraz skraca czas płaczu noworodka. Może być stosowana zarówno u noworodków oddychających samodzielnie jak i wentylowanych mechanicznie. Karmienie piersią noworodka donoszonego podczas wykonywania drobnych procedur medycznych skuteczniej zmniejsza nasilenie bólu w porównaniu z otulaniem dziecka lub utrzymywaniem jedynie bliskiego kontaktu dziecka z matką [25, 26].
Podsumowując metody niefarmakologiczne są bezpieczne i przynoszą ulgę w procedurach związanych z wystąpieniem bólu o łagodnym i umiarkowanym nasileniu. Nie należy opierać się na jednej metodzie lecz łączyć różne strategie, uwzględniając stan dziecka oraz możliwości czasowe wynikające z sytuacji w oddziale.
Podsumowanie
Wszystkie procedury, które wywołują reakcję bólową u dzieci starszych są tak samo nieprzyjemne i szkodliwe dla najmniejszych pacjentów i powinno się je ograniczać, a ich skutki leczyć. U noworodków natężenie bólu mierzymy wykorzystując parametry fizjologiczne oraz ocenę zachowania. Dokładna znajomość narzędzi do oceny bólu oraz jego fizjologicznych wykładników pozwala na trafną diagnozę oraz szybkie wdrożenie leczenia. Metody niefarmakologiczne, na których powinniśmy opierać nasze działania przeciwbólowe są szeroko dostępne dla każdego, wymagają jedynie zaangażowania i chęci ich stosowania przez personel.
ggggggg
