Rola URSL i ESWL we współczesnej terapii kamicy układu moczowego u dzieci.
Słowa kluczowe / Keywords:
Streszczenie:
Kamica układu moczowego u dzieci występuje u dzieci rzadko. W terapii bierze się pod uwagę leczenie zachowawcze, małoinwazyjne oraz operacyjne. Przebieg leczenia i technika wykonania zabiegów różni się od tej, stosowanej u osób dorosłych. Celem pracy było omówienie dostępnych danych dotyczących dwóch najczęściej stosowanych małoinwazyjnych technik leczenia kamicy (kruszenie złogów falami generowanymi pozaustrojowo – ESWL oraz ureterorenoskopia z kruszeniem złogu – URSL) ze szczególnym uwzględnieniem wskazań do każdej z metod, możliwych powikłań oraz roli procedur małoinwazyjnych w terapii kamicy u dzieciAbstract:
Urolithiasis rarely occurs in children. The therapy consists of conservative treatment, minimally-invasive and operational procedures. The course and technique of treatment differs from that used in adults. The aim of this paper was to discuss the available data on two most commonly used minimally invasive techniques for the treatment of urolithiasis (crushing the depostis with waves generated extracorporeally - ESWL and crushing during ureterorenoscopy - URSL). We discussed the indications for each method, possible complications and the role of minimally invasive procedures in treatment of urolithiasis in children.Treść:
Kamica układu moczowego, a więc obecność złogów w obrębie dróg moczowych jest schorzeniem rzadko występującym u dzieci (wg różnych źródeł od 0,1-5%). Przyczyny występowania kamicy nie zostały dotychczas do końca wyjaśnione, a podejście terapeutyczne powinno być indywidualizowane. Obok leczenia zachowawczego, w leczeniu kamicy stosuje się metody małoinwazyjne, a leczenie operacyjne w chwili obecnej zarezerwowane jest tylko dla szczególnych przypadków [1]. W przypadku złogów nieprzekraczających 4-6mm leczenie zachowawcze cechuje się skutecznością 70-89% [2]. Oprócz obfitego nawodnienia, zwiększenia diurezy oraz leczenia przeciwbólowego i spazmolitycznego, wykazano korzystne działanie tamsulosyny oraz nifendypiny w procesie wydalania złogów [3-7], choć ewentualne stosowanie tych preparatów w kamicy nie jest obecnie zgodne ze wskazaniami rejestracyjnymi dostępnych preparatów.
Każde dziecko ze stwierdzoną kamicą układu moczowego wymaga pełnej diagnostyki nefrologicznej i kwalifikacji do dalszego leczenia. Aktywne usunięcie złogu, w tym zastosowanie metod małoinwazyjnych jest metodą pomocniczą i jest wskazane u chorych nieskutecznie leczonych zachowawczo. Do leczenia małoinwazyjnego w szczególności kwalifikują się dzieci ze złogami o średnicy > 6-7 mm, ze względu na utrudnione ich wydalenie. Metody zabiegowe stosowane są również niezależnie od wielkości złogu przy zablokowaniu odpływu z jedynej czynnej nerki, obustronnym zablokowaniu odpływu, nieskuteczności leczenia p/bólowego oraz przy współistniejącym zakażeniu układu moczowego[8-11].
Szacuje się, że postępowania zabiegowego wymaga prawie połowa chorych z objawową kamicą [8]. Dzieci z kamicą dróg moczowych wymagają wdrożenia właściwego leczenia w jak najkrótszym czasie, gdyż wraz z przedłużeniem czasu pozostawania złogu w układzie moczowym dochodzi do powstawania zmian w śluzówce moczowodu i pogorszenia rokowania.
Szeroko stosowane do lat 80 XX wieku leczenie operacyjne ustępuje obecnie miejsca metodom małoinwazyjnym. Wśród metod zabiegowych najczęściej stosowane są kruszenie kamieni falami generowanymi pozaustrojowo (ESWL) oraz endoskopowe usuwanie złogów z moczowodu (URS/URSL). Metody te są również często łączone w terapii kamicy u dzieci. W kwalifikacji do odpowiedniej metody leczenia należy uwzględnić wielkość i lokalizację złogu oraz objawy kliniczne. Kluczowe jest również doświadczenie urologa oraz instrumentarium którym dysponuje dany ośrodek.
ESWL
W Polsce metoda ESWL jest szerzej stosowana od początku lat 90 XX wieku.
W trakcie zabiegu litotrypsji pozaustrojowej do rozkruszania złogu są wykorzystywane wysokoenergetyczne fale uderzeniowe generowane zewnętrznie przez tzw. litotryptory. Ze względu na zasadę działania urządzenia te dzielimy na elektorhydrauliczne, piezoelektryczne i elektromagnetyczne. Fala uderzeniowa jest koncentrowana na złogu pod kontrolą USG lub skopii rentegowskiej. Warunkiem powodzenia zabiegu ESWL jest swobodny spływ moczu z układu moczowego.
Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego 2015 podkreślają rolę ESWL jako metody z wyboru w większości przypadków kamicy u dzieci [12-14]. Jest to metoda najskuteczniejsza w przypadku złogów o wielkości do 2 cm położonych w miedniczce oraz górnym i środkowym kielichu nerkowym. Do leczenia ESWL powinny być także kwalifikowane dzieci z położonym w moczowodzie pojedynczym, położonym proksymalnie złogiem
Do przeciwskazań przy wyborze metody ESWL można zaliczyć:
- ciążę (wymaga wykluczenia u dziewczynek w wieku pokwitania i starszych),
- oporne na leczenie zaburzenia krzepnięcia (ryzyko krwawienia przy wydalaniu złogów,
ryzyko krwiaka),
- anatomiczną przeszkodę poniżej złogu (utrudniony spływ) oraz ZUM.
- kamienie cystynowe , które trudno poddają się kruszeniu.
W wyborze metody leczenia małoinwazyjnego u dzieci do istotnych czynników należy zaliczyć również drogę i sposób znieczulenia. O ile wszystkie dzieci do 10 r.ż do przeprowadzenia ESWL wymagają znieczulenia ogólnego (co ma na celu, oprócz zapewnienia komfortu pacjenta, również ograniczenie jego ruchu i możliwość prawidłowego zogniskowania fali uderzeniowej), to w wybranych przypadkach u dzieci starszych zabieg można przeprowadzić również w tzw. znieczuleniu kontrolowanym przez pacjenta lub krótkim znieczuleniu dożylnym, co stanowi niewątpliwą zaletę metody [16]
ESWL cechuje się skutecznością w zakresie 67-93%. Wg danych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego 2015 powtórnego zabiegu wymaga 13,9-53,9% chorych, a u 7-33% pacjentów poddanych ESWL wymagane jest wdrożenie innej metody leczenia [12,17,18].
Trwają dyskusje na temat potencjalnie uszkadzającego wpływu ESWL na nie w pełni dojrzałą tkankę nerki oraz narządy sąsiednie u dziecka. Najczęściej obserwowane po ESWL powikłania to obrzęk miąższu nerki i tkanek okolicznych, krwiaki, zmiany w badaniu ogólnym moczu wynikające z uszkodzenia miąższu nerki (białkomocz, krwinkomocz), poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego, czy wodonercze będące wynikiem przesuwania się fragmentów złogu. Niektórzy autorzy donosili o zwiększonym ryzyku rozwinięcia nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy w grupach chorych poddawanych ESWL, jednak nie uzyskano potwierdzenia tych danych w większych badaniach klinicznych [19] W świetle obecnej wiedzy wydaje się, że opisywane powikłania ESWL najczęściej nie są trwałe. W profilaktyce powikłań stosuje się ograniczanie używanej do zabiegu energii (u dzieci zwykle 17-22kV i do 3000 uderzeń/sesję, aby nie powodować przesuwania się kamieni). Ciągłemu udoskonalaniu podlegają również używane litotryptory [20-24].
Powikłaniem ESWL, wymagającym często interwencji zabiegowej w trybie pilnym jest tzw.droga kamicza (steinstrasse) [25], czyli sytuacja w której dochodzi do zablokowania moczowodu przez fragmenty złogu układające się w charakterystyczny obraz radiologiczny drogi kamiczej, obserwowany najczęściej w 1/3 dolnej moczowodu. Utrudnienie odpływu moczu skutkuje rozwojem wodonercza, poszerzeniem moczowodu w odcinku nad złogiem oraz może być przyczyną dolegliwości bólowych. Czynnikami ryzyka tego powikłania jest duży rozmiar rozbijanego złogu (>2,5cm), zwężenie moczowodu, przebyta operacja moczowodu, oraz wg niektórych autorów użycie dużej energii fali uderzeniowej w trakcie pierwszego zabiegu ESWL [26-28]. Steinstrasse występuje u 2,8%-9,6% pacjentów poddanych ESWL, niezależnie od płci i wieku, choć niektórzy autorzy podnoszą mniejszą częstość tego powikłania u dzieci, co ma być spowodowane łatwiejszym wydalaniem złogów z moczowodu w populacji pediatrycznej. Ze względu na małą liczebność badanych grup wnioski te wymagają dalszej weryfikacji w badaniach klinicznych [29,30].
URSL
Stosowana na świecie od 1980r (data wynalezienia ureterorenoskopu przez Perez-Castro), endoskopowa ureterorenoskopia została po raz pierwszy zastosowana u dzieci w1988r. Czynnikami utrudniającymi zastosowanie URS w populacji pediatrycznej była konieczność miniaturyzacji instrumentarium, obawa przed spowodowaniem perforacji, niedokrwienia moczowodu, krwawienia a także jatrogennych odpływów pęcherzowo – moczowodowych w następstwie zabiegu [31]. W Polsce od lat 90 XXw endoskopowa ureterorenoskopia, jako metoda leczenia kamicy u dzieci cieszy się rosnącą popularnością. Wynika to z ciągłego rozwoju technik endoskopowych oraz zwiększającego się doświadczenia operatorów w stosowaniu tej procedury. Podczas zabiegu, przy użyciu ureterorenoskopu giętkiego lub sztywnego, zależnie od doświadczenia operatora, możliwe jest wziernikowanie całego moczowodu, aż do połączenia miedniczkowo-moczowodowego z jednoczasowym ewentualnym kruszeniem złogu. Technicznych prolemów może nastręczać sforsowanie ureterorenoskopem ujścia moczowodu. Wg danych literaturowych u osób dorosłych wejście do moczowodu z następowym uwidocznieniem całego moczowodu udaje się w 86-88% przypadków URS ureteroskopem sztywnym i w 97,5% ureteroskopem giętkim. [32]. Trwa dyskusja dotycząca przede wszystkim zastosowania rozszerzadeł ujść moczowodów. Ze względu na możliwość wystąpienia niedokrwienia a w konsekwencji następczego zwężenia ujścia moczowodu obecnie nie zaleca się takiego postępowania [31]. Uznaną metodą jest zastosowanie prowadnic lub cewników moczowodowych.
W przypadku stwierdzenia złogu w moczowodzie zaleca się jego usunięcie bądź pokruszenie. U dzieci stosowane są litoklasty pneumatyczne i ultradźwiękowe oraz trzy typy laserów (holmowy, KTP i neodymowy). Ureterorenoskopy ,których średnica wynosi 4.5 Ch pozwalają na dokładne zlokalizowanie złogu i skondensowanie energii jedynie w jego obrębie, doprowadzając do rozkruszenia na małe fragmenty. Wadą metody jest możliwość uszkodzenia ściany moczowodu w trakcie zabiegu, szczególnie w przypadku stosowania laserów (duża penetracja do tkanek w połączeniu z trudnymi warunkami operacyjnymi i ograniczoną widocznością ograniczają bezpieczeństwo stosowania URS). Ze względu na traumatyzujący charakter zabiegu, a także ułatwione wydalanie rozkruszonych fragmentów złogu, u dzieci nie zaleca się zakładania pętli Zeissa oraz ewakuacji złogów koszyczkiem Dormia. Po rozkruszeniu złogu URSL, pozostawia się fragmenty do samoistnego wydalenia. [33]
Leczeniem z wyboru w większości przypadków dzieci z kamicą dróg moczowych jest ESWL, zabiegi URSL pełnią również istotną rolę.
Wskazania do przeprowadzenia URSL u dzieci obejmują:
- kamicę moczowodową, w szczególności u pacjentów po nieudanym lub powikłanym ESWL (w tym u dzieci ze steinstrasse)
- ze złogami w środkowej części moczowodu, niedostępnymi dla fali uderzeniowej ESWL,
- u dzieci z przeciwskazaniami do ESWL lub zaburzonym spływem moczu z nerki i moczowodu.
Do przeciwskazań do URSL obecnie należą jedynie skaza krwotoczna oraz czynne, objawowe zakażenie ukłądu moczowego przebiegające z gorączką [24]. Wykonanie zabiegu u dzieci o masie ciała
Ryzyko wystąpienia powikłań URSL jest niskie (1,2-3,5%), w okresie pooperacyjnym najczęściej spotykane są gorączka i krwawienie [36,37]. Do rzadziej spotykanych powikłań zaliczono perforację moczowodu (z możliwością leczenia zachowawczego poprzez założenie cewnika DJ na okres 2tyg), awulsję (wyrwanie moczowodu, wymagające leczenia operacyjnego), kolkę nerkową, zaciek moczowy. Powikłanie odległe jakim jest zwężenie moczowodu po URSL jest spotykane w mniej niż 1% przypadków.
W 17% przypadków obserwuje się powstanie jatrogennych refluksów pęcherzowo-moczowodowych po URSL, jednak udowodniono że nie są one istotne klinicznie i samoistnie ustępują [24].
Skuteczność URSL zależy od lokalizacji i wielkości złogu i wynosi nawet do 99% dla złogów zlokalizowanych w okolicy ujścia dystalnego moczowodu. W ośrodku autorów szacowana skuteczność URSL wyniosła ok.98,5% [24].
Podsumowanie:
Leczenie małoinwazyjne kamicy jest tylko jednym z elementów terapii tego schorzenia. Najważniejszą rolę odgrywa leczenie zachowawcze, diagnostyka składu kamienia oraz profilaktyka nawrotów. Każdy pacjent z kamicą układu moczowego powinien być prowadzony pod opieką ośrodka nefrologicznego, który przeprowadza diagnostykę oraz zajmuje się chorym długoterminowo.
Rola metod małoinwazyjnych w leczeniu kamicy u dzieci jest wyłącznie pomocnicza. Są one dobrym wyborem w terapii złogów niepoddających się leczeniu zachowawczemu. Wraz z rosnącym doświadczeniem urologów dziecięcych można spodziewać się dalszego udoskonalania i rozwoju tych metod. Niewątpliwym atutem ESWL jest mniejsza inwazyjność, a URS większa skuteczność kliniczna. Warta podkreślenia jest konieczność indywidualizacji terapii w każdym przypadku klinicznym.
