Depresja i lęk w okresie ciąży jako czynnik ryzyka wcześniactwa oraz niskiej masy urodzeniowej – przegląd badań

---

Słowa kluczowe / Keywords:

psychologia kliniczna

wcześniactwo

depresja

niska masa urodzeniowa

low birthweight

preterm birth

depression

clinical psychology

Streszczenie:

Mimo iż temat depresji poporodowej jest dobrze zbadany i opisany w dostępnej literaturze medycznej, znacznie mniej wiadomo na temat depresji w okresie ciąży. Tymczasem badania pokazują, że ok. 12 procent kobiet doświadcza zaburzeń afektywnych w okresie ciąży.

Celem prezentowanego artykułu jest przegląd badań dotyczących związku depresji przedporodowej z komplikacjami okresu ciąży i porodu m.in. przedwczesnego porodu (według badań depresja dwukrotnie zwiększa ryzyko zakończenia ciąży przed 37 tygodniem ciąży) stanu przedrzucawkowego oraz niskiej masy urodzeniowej.

W artykule omawiane są również sposoby przesiewowej oceny stanu emocjonalnego ciężarnych, autorka zwraca uwagę na określone informacje z wywiadu z pacjentką, które mogą ułatwić lekarzowi ginekologowi ocenę stanu emocjonalnego i skierowanie do Poradni Zdrowia Psychicznego.

Abstract:

Although the postnatal depression is a well studied and described in the medical literature, much less is known about the antenatal depression. Meanwhile, studies show that approximately twelve percent of women experience mood disorders during pregnancy.

The aim of this article is to review research concerning the relationship between depression and antenatal complications of pregnancy and childbirth such as premature birth (according to research depression doubles the risk of termination of pregnancy before 37 weeks gestation) preeclampsia and low birth weight.

The article also discusses ways of screening the emotional state of pregnant women, the author draws attention to certain information from the interview with the patients, which could help gynecologists assess their emotional state and decide about further treatment.

Treść:

Badania populacyjne pokazują, że ok. 7% osób w ogólnej populacji [1] i 12% kobiet w ciąży doświadcza depresji klinicznej [2,3,4,5,6,7].

Nie leczona depresja może mieć dramatyczne konsekwencje zarówno dla matki jak i dla dziecka. Depresja matki dwukrotnie zwiększają ryzyko wystąpienia przedwczesnego porodu [8,9,10,11],

stanu przedrzucawkowego [12, 13], związaną jest z większym ryzykiem zachorowania na cukrzycę [14].

Badania pokazują również, ze depresja wpływa na przebieg porodu: kobiety w depresji częściej mają cesarskie cięcie oraz otrzymują znieczulenie zewnątrz-oponowe [15, 16]. Przeprowadzona w Kanadzie analiza ekonomiczna wyceniła k nieleczonej depresji ciężarnych na 14 bilionów dolarów rocznie [17].

Depresja matki wpływa również na dziecko: noworodki mają niższą masę ciała, większe trudności z regulacją swojego zachowania, większe trudności ze snem, chroniczną, relatywnie wyższą aktywację w prawym płacie czołowym w badaniu EEG [18, 19, 20, 21]. Dodatkowo, znaczna część kobiet, które miały depresje w okresie ciąży, choruje na depresję poporodową [22], co związane jest z późniejszym mniej optymalnym rozwojem dzieci.

Interdyscyplinarnie prowadzone badania próbowały poznać mechanizmu wpływu depresji matki na jej stan zdrowia oraz przebieg ciąży. Badania pokazują, że neurochemiczne zmiany związane z depresją prowadzą do zakłócania adaptacji układów: endokrynologicznego, odpornościowego i nerwowego do prawidłowego przebiegu ciąży [23, 24, 25]. W badaniach prowadzonych na populacji ogólnej u osób chorujących na depresję zaobserwowano podwyższony poziom białka C-reaktywnego (CRP), cytokin IL-1 oraz IL-6 [26]. Badanie prowadzone w grupie pacjentek ciężarnych pokazały iż, markery stanu zapalnego i objawy depresji na początku i połowie ciąży były ze sobą skorelowane (korelacje wielkości od 0.44 do 0.53) [16] . Wynik ten tłumaczyć może związek depresji z przedwczesnym porodem: podwyższony poziom CRP u matki jest predyktorem przedwczesnego porodu [16]. Biorąc pod uwagę, iż w 40% przypadków nie ma możliwości poznania przyczyny przedwczesnego porodu – dochodzi do niego u zdrowych, nie doświadczających patologii ciąży kobiet [10] – niezdiagnozowana i nieleczona depresja kliniczna mogłaby wyjaśniać pewną część przypadków przedwczesnego porodu.

Nie tylko depresja, ale też lęk i stres związane są z większym ryzykiem krótszego czasu trwania ciąży. U kobiet doświadczających podwyższonego lęku zaobserwowano podwyższony poziom kortykoliberyny (CRH) oraz cytokin. Zmiany te są związane z przedwczesnym porodem [27, 28, 16]. Badania pokazują, że negatywne konsekwencje w postaci krótszego okresu trwania ciąży może mieć nawet lęk uważany często za „rozwojowy” dotyczący samej ciąży, obaw dotyczacych sprawdzenia się w roli rodzica, zmian życiowych [29, 30]. Badanie zespołu Mancuso [30] pokazało, że ciąża kobiet doświadczających wyższego poziomu niepokoju i wyższego poziomu CRH trwa krócej niż w przypadku kobiet z niższym poziomem CRH. Nagły, bardzo silny stres np. śmierć bliskiej osoby, atak terrorystyczny mogą doprowadzić do zakończenia ciąży przed 20 tygodniem ciąży (t.c.) [31].

Lęk w okresie ciąży związany jest również z poznawczym i psychoruchowym funkcjonowaniem dziecka po porodzie [32, 33]. Badanie Davis i Sandmana [33] pokazuje, że konsekwencje stresu matki dla rozwoju płodu związane są z trymestrem ciąży: silny stres na początku ciąży (badany na podstawie kortyzolu w ślinie) związany jest z wolniejszym tempem rozwoju i niższym poziomem rozwoju psychoruchowego w 12 miesiącu życia; natomiast podwyższony poziom stresu matki w trzecim trymestrze ciąży związany był z szybszym tempem rozwoju niemowląt oraz lepszymi wynikami rozwoju poznawczego. Podwyższone w pierwszym trymestrze wyniki stresu specyficznego dla ciąży związane były z gorszymi wynikami dziecka w 12 miesiącu życia.

W świetle przeglądu literatury ważne wydaje się zarówno profilaktyka jak i wczesna identyfikacja oraz leczenie pacjentek zmagających się z podwyższonym poziomem depresji jak i lęku. W tabeli nr 1 zaprezentowano opracowane na podstawie cytowanej literatury, czynniki ryzyka wystąpienia depresji w okresie ciąży, co może ułatwić lekarzom ginekologom jak i lekarzom pierwszego kontaktu identyfikacje potencjalnie wrażliwych pacjentek.

Pytanie dotyczące wcześniejszego epizodu depresji, wsparcia społecznego, poziom odczuwanego stresu, nasilenia lęku dotyczącego ciąży mogłyby ułatwić lekarzom ginekologom identyfikacje potencjalnie wrażliwych kobiet.

Pomocne w diagnozie depresji może być też proste i krótkie badanie kwestionariuszowe np. Edynburska Skala Depresji Poporodowej.

Przegląd najnowszych badań może ułatwić zalecenia odnośnie leczenia. Mimo zaobserwowanego między 1996 a 2005 rokiem ponad dwukrotnego wzrostu przepisywania antydepresantów w okresie ciąży [34], np. w Szwecji z farmakologicznego leczenia depresji korzysta ok. 3% ciężarnych [35], istnieją sprzeczne dane dotyczące bezpieczeństwa ich stosowania. Meta-analizy badań zwracają uwagę na ich związek z poronieniami, , wadami wrodzonymi serca , oraz zmianami w zachowaniu noworodków np. wycofaniu z interakcji społecznych [38] jak i przedwczesnym porodem [39]. Związek stosowania antydepresantów oraz przedwczesnego porodu był znaczący, chociaż mniej istotny, nawet po uwzględnieniu w analizach wpływu samej depresji [39].

Badania pokazują natomiast na efektywność krótkoterminowej, ograniczonej do 16 sesji psychoterapii interpersonalnej [40]. Ograniczeniem psychoterapii jest jednak jej dostępność jak i brak wiedzy związany z tą formą leczenia. Badania pokazujące na efektywność ogólnie dostępnych jak i niekosztownych oddziaływań takich jak np. wysiłek fizyczny i relaksacji – relaksacja szczególnie związana była z obniżeniem poziomu stresu oraz niepokoju [40].

Meta-analiza badań prowadzone przez zespół Shilpa [41] pokazała, że ćwiczenie jogi związane było z obniżeniem odsetka przedwczesnych porodów, wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu, niskiej masy urodzeniowej, zaburzeń snu. Badania efektywności jogi dla kobiet w ciąży oparte o zrandomizowane próby kliniczne pokazały że, ćwiczenia związane były z niższym odczuwaniem bólu i dyskomfortu związanego z ciążą oraz postrzeganym stresem.

Podsumowując: przegląd literatury światowej zwraca uwagę na konsekwencję depresji przedporodowej wykraczające poza subiektywne cierpienie kobiety. Możliwość identyfikacji, profilaktyki oraz leczenia wydaje się szczególnie istotna, gdyż badania potwierdzają, że w przypadku okresu okołoporodowego w przypadku wystąpienia zaburzeń afektywnych można mówić u dwóch pacjentach: zarówno matce jak i dziecku.

Wnioski

1. ok. 12 % kobiet doświadcza depresji przedporodowej. Przegląd literatury pokazuje, iż pacjentki te są w grupie ryzyka przedwczesnego porodu, wystąpienia stanu przedrzucawkowego, nadciśnienia oraz cukrzycy ciążowej. Połowa z nich zachoruje na depresję poporodową.

2. Dane z wywiadu oraz zwrócenie uwagi na obecność tzw. „sygnałów alarmowych” w historii pacjentek takich jak: wcześniejszy epizod depresji, brak wsparcia społecznego, deklarowany stres związany z relacjami z bliskimi osobami oraz przebiegiem ciąży są czynnikami ryzyka wystąpienia zarówno depresji przedporodowej jak i komplikacji okresu ciąży.

3. Przegląd piśmiennictwa pokazuje iż zarówno krótkoterminowa psychoterapia interpersonalna, jak i nauka relaksacji (np. joga) lub wysiłek fizyczny są istotnie związane z obniżeniem objawów depresyjnych pacjentek.

 

Bibliografia

1. Gabbard G. Psychiatria psychodynamiczna, 2010. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

2. Dayan J, Creveuil C, Dreyfus M, Herlicoviez M, Baleyte J-M, i in.: Developmental Model of Depression Applied to Prenatal Depression: Role of Present and Past Life Events, Past Emotional Disorders and Pregnancy Stress. PLoS ONE 2007; 5(9): e12942. doi:10.1371/journal.pone.0012942

3. Rubertsson C, Wickberg B, Gustavsson P, Radestad I: Depressive symptoms in earlypregnancy, two months and one year postpartum-prevalence and psychosocial risk factors in a national Swedish sample. Arch Womens Ment Health 2004; 8: 97–104.

4. Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, Meltzer-Brody S, Gartlehner G i in.: Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol 2005; 106: 1071–1083.

5. Benett H:Prevalence of depression during pregnancy: systematic review. Obstet Gynecol 2004; 103: 698–709.

6. Andersson L, Sundstrom-Poromaa I, Bixo M, Wulff M, Bondestam K: Point prevalence of psychiatric disorders during the second trimester of pregnancy: a population-based study. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 148–154.

7. Gotlib IH, Whiffen VE, Mount JH, Milne K, Cordy NI: Prevalence rates and demographic characteristics associated with depression in pregnancy and the postpartum. J Consult Clin Psychol 1989; 57:269-274

8. Dayan J, Orr ST, Miller CA: Maternal depressive symptoms and the risk of poor pregnancy outcome: review of the literature and preliminary fi ndings. Epidemiol Rev 1995; 17: 165–71.

9. Dayan J, Creveuil C, Marks MN i in.: Prenatal depression, prenatal anxiety, and spontaneous preterm birth: a prospective cohort study among women with early and regular care. Psychosom Med 2006; 68(6):938-46

10. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R: Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008; 371: 75-84 doi: 10.1016/S0140-6736(08)60074-4

11. Grote NK, Bridge JA, Gavin AR, Melville JL, Iyengar S, Katon WJ: A Meta-analysis of Depression During Pregnancy and the Risk of Preterm Birth, Low Birth Weight, and Intrauterine Growth Restriction. Arch Gen Psychiatry2010; 67(10):1012-1024. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2010.111

12. Wallis AB, Saftlas AF: Is there a relationship between prenatal depression and preeclampsia? Am J Hypertens 2009; 22: 345–346.

13. Kurki T, Hiilesmaa V, Raitasalo R, Mattila H, Ylikorkala O: Depression and anxiety in early pregnancy and risk for preeclampsia. Obstet Gynecol 2000; 95: 487–490.

14. Kozhimannil KB, Pereira MA, Harlow BL: Association between diabetes and perinatal depression among low-income mothers. JAMA2009; 301 (8) 842-847.

15. Andersson L, Sundstrom-Poromaa I, Wulff M, Astrom M, Bixo M: Implications of antenatal depression and anxiety for obstetric outcome. Obstet Gynecol 2004; 04: 467–476.

16. Wu J, Viguera A, Riley L, Cohen L, Ecker J: Mood disturbance in pregnancy and the mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 864–867.

17. O'Brien L, Laporte A, Koren G: Estimating the economic costs of anidepressant discontinuation during pregnancy. Can J Psychiatry 2009; 54 (6): 399-408.

18. Field T, Diego M, Dieter J, Hernandez-Reif M, Schanberg S, Kuhn C, Yando R, Bendell D: Prenatal depression effects on the fetus and the newborn. Inf Beh Develop 2004; 27: 216–229.

19. Field T, Diego M, Largie S: Depressed mothers’ newborns show longer habitation and fail to show face/voice preference. Inf Ment Health J 2002; 23: 643–653

20. Jones JA, Field T, Fox NA, Davalos M, Lundy B, Hart S: Newborns of mothers with depressive symptoms are physiologically less developed. Inf Beh Develop 1998; 21: 537– 541.

21. Jones JA, Field T, Fox NA, Lundy B, Davalos M: EEG activation in 1-month-old infants of depressed mothers. Dev Psychopathol 1997; 9; 491–505.

22. Leigh B, Milgrom J: Risk factors for antenatal depression, postnatal depression and parenting stress. BMC Psychiatry 2008; 8: 24.

23. Coussons-Read ME, Lobel M, Carey JC, Kreither MO, D’Anna K, Argys LM, & Cole S: The occurrence of preterm delivery is linked to pregnancy-specific distress and elevated inflammatory markers across gestation. Brain Behav Imm 2012; 26: 650–659.

24. Coussons-Read ME, Okun ML, Nettles CD: Psycho- social stress increases inflammatory markers and alters cytokine production across pregnancy. Brain Beh Imm 2007; 21: 343–350.

25. Coussons-Read ME, Okun ML, Schmitt MP, Giese S: Prenatal stress alters cytokine levels in a manner that may endanger human pregnancy. Psychosom Med 2005; 67: 625–631.

26. Howren MB, Lamkin DM, Sus J: Associations of depression with C-reactive protein, IL-1, and IL-6: a meta-analysis. Psychosom Med 2009; 71: 171-186 doi: 10.1097/PSY.0b013e3181907c1b

27. Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, Gotsch F, Hassan S, Erez O, Mazor M: The preterm parturition syndrome. BJOG; 2006; 113: 17–42.

28. Wadhwa PD, Entringer S, Buss C, Lu MC: The contribution of maternal stress to preterm birth: Issues and consider- ations. Clinics in Perinatology 2011; 38, 351–384

29. Dunkel Schetter C: Psychological science on pregnancy: Stress processes, biopsychosocial models, and emerging research issues. Annu Rev Psychol 2011; 62, 531–558.

30. Mancuso RA, Dunkel Schetter CH, Rini CM, Scott CR: Maternal Prenatal Anxiety and Corticotropin-Releasing Hormone Associated With Timing of Delivery. Psychosom Med 2004; 66: 762–769.

31. Bruckner T, Catalano R, Ahern J: Male fetal loss in the U.S. following the terrorist attacks of September 11, 2001. BMC Public Health2010; 10(1): 273

32. Huizink AC, Robles de Medina PG, Mulder EJ, Visser GH, Buitelaar JK: Stress during pregnancy is associated with developmental outcome in infancy. J Child Psychol Psychiatry 2003; 44(6) 81-88.

33. Davis EP, Sandman CA: The Timing of Prenatal Exposure to Maternal Cortisol and Psychosocial Stress is Associated with Human Infant Cognitive Development. Child Dev 2010; 81 (1), 131-138.

34. Bakker MK, Kolling P, Van Den Berg PB, De Walle H, van den Berg LT: Increase in use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy during the last decade, a population-based cohort study from the Netherlands. Br J Clin Pharmacol 2007; 65(4): 600–606 doi:10.1111/j.1365-2125.2007.03048

35. Nakhai-Pour H, Broy P, Bérard A: Use of antidepressants during pregnancy and the risk of spontaneous abortion. CMAJ 2010; 182: 1031–1037. doi: 10.1503/cmaj.091208

36. Pedersen LH, Henrikson TB, Vestergaard M, Olsen J, Bech BH: Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and congenital malformations: population based cohort study

37. Grigoriadis S, Vonderporten EH, Mamisashvili L, Tomlinson G, Dennis Cli in. : Prenatal exposure to antidepressants and persistent pulmonary hypertension of the newborn: systematic review and meta-analysis. Bmj 2014;348: f6932. doi: 10.1136/bmj.f6932

38. Sanz EJ, De-las-Cuevas C, Kiuru A, Bate A, Edwards R: Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnant women and neonatal withdrawal syndrome: a database analysis. Lancet 2005; 365: 482–487. doi: 10.1016/s0140-6736(05)17865-9

39. Huybrechts KF, Sanghani RS, Avorn J, Urato A: Preterm Birth and Antidepressant Medication Use during Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 2014; 9(3): e92778 9(3): e92778 doi: 10.1371/journal.pone.009277

40. Spinelli MG, Endicott J: Controlled Clinical Trial of Interpersonal Psychotherapy Versus Parenting Education Program for Depressed Pregnant Women. Am J Psychiatry 2003; 160:555-562.doi:10.1176/appi.ajp.160.3.555

41. Guszkowska M, Langwald M, Sempolska K: Influence of a relaxation session

and an exercise class on emotional states in pregnant women. Journal of Reproductive

and Infant Psychology 2013; 31, 121–133.

42. Shilpa B, Parks-Savage AC, Chauhan SP : Yoga during Pregnancy: A ReviewAm J Perinatol 2012; 29:459–464

 

---