Profil behawioralny w zespole Pradera i Willego - gdy otyłość przestaje być głównym objawem.

---

Słowa kluczowe / Keywords:

fenotyp behawioralny

objawy psychiatryczne

zespół Pradera i Willego

behavioral phenotype

psychiatric symptoms

Prader-Willi syndrome

Streszczenie:

Zespół Pradera i Williego (PWS - Prader-Willi Syndrome) jest zespołem dysmorficznym o złożonym podłożu genetycznym i zróżnicowanym obrazie klinicznym. Zdecydowana większość przypadków PWS powstaje de novo, jako wynik delecji fragmentu ramienia krótkiego chromosomu 15 pochodzącego od ojca (75% przypadków) lub matczyna jednorodzicielska disomia (20% przypadków). Zakres objawów klinicznych w PWS jest szeroki i zależy od wieku pacjenta oraz czasu rozpoznania. U pacjentów opisuje się m.in. obniżenie napięcia mięśniowego, hipogonadyzm, hiperfagię i otyłość, zaburzenia rozwoju psychoruchowego oraz zaburzenia zachowania, niskorosłość, a także cechy dysmorficzne twarzy oraz małe. W pracy przedstawiono fenotyp behawioralny charakterystyczny dla zespołu Pradera i Willego, który staje się jednym z głównych problemów młodzieży i dorosłych pacjentów oraz ich rodzin. Poprawa nawyków żywieniowych, kompleksowa opieka fizjoterapeutyczna oraz nacisk na aktywność fizyczną dzieci z PWS sprawiły, że objawy psychiatryczne wysunęły się na pierwszy plan i stanowią duże wyzwanie zarówno dla psychiatrów dzieci i młodzieży, jak i pediatrów oraz lekarzy innych specjalności.

Abstract:

Prader-Willi syndrome (PWS) is one of the dysmorphic syndromes with variable genetic basis and clinical features. Most of PWS cases originate de novo as a non-inherited deletion in paternally 15 chromosome (75% of cases) or materal uniparental disomy (20% of cases). The clinical symptoms of Prader-Willi syndrome involve face dysmorphic features, small hands and feet, short stature, hypotonia, hypogonadism, hyperphagia and obesity, mental retardation, developmental delay and behavioral problems. We report behavioral phenotypes, characteristic for this syndrome, that became one of the main reasons for seeking medical help for patients and their families. Improving dietary behaviors, comprehensive physiotherapeutic care and emphasizing the role of physical activity of children with the syndrome described, caused moving out to the forefront of the psychiatric symptoms which represent a major challenge for both children and youth psychiatrists, pediatricians and other physicians.

Treść:

Wstęp

Zespół Pradera i Willego (PWS) jest stosunkowo rzadkim schorzeniem o złożonym podłożu genetycznym i różnorodnych objawach somatycznych, jak również neurobehawioralnych, występującym z częstością 1:15000-1:25000 żywych urodzeń. U 75% pacjentów z PWS stwierdzana jest delecja ojcowska chromosomu 15 (delecja 15q11-13, najczęściej wielkości 4 Mb), w około 20% występuje matczyna jednorodzicielska disomia wynikająca z zaburzenia wzoru metylacji (dziedziczenie dwóch chromosomów 15 od matki), a w ok. 5% przypadków wykryć można translokację lub inną aberrację strukturalną obejmującą chromosom 15, albo mutację w centrum imprintingowym (IC – imprinting center) (Tabela 1).

 

Tabela 1. Przyczyny patogenetyczne PWS

Etiologia PWS	Częstość
Delecja regionu krytycznego (15q11-13)	75%
Matczyna disomia uniparentalna (mUPD)	20%
Aberracje strukturalne obejmujące 15q11-13	4%
Mutacje centrum imprintingowego (IC)	<1%

 

 

Objawy kliniczne PWS

W historii naturalnej (bez właściwego postępowania leczniczego i rehabilitacyjnego) choroby, wyróżnia się kilka faz w różnych przedziałach wiekowych z odmiennymi objawami wiodącymi: okres prenatalny cechuje się zmniejszoną ruchliwością płodu; okres wczesnego niemowlęctwa – znacznie obniżonym napięciem mięśniowym, trudnościami w karmieniu z powodu osłabionego odruchu ssania, słabym przyborem masy ciała oraz typowymi ale delikatnie wyrażonymi cechami dysmorficznymi w obrębie twarzy, dłoni, stóp oraz męskich narządów płciowych; okres poniemowlęcy i wczesnodziecięcy - z fazą wzmożonego apetytu zaczynającą się od około 2 a 4 roku życia dziecka. Okres szkolny i okres dojrzewania oraz dorosłość charakteryzuje się zaburzeniami związanymi z otyłością i objawami psychiatrycznymi . Objawy PWS można podzielić na kryteria duże i małe opisane w tabeli 2 (Tabela 2).

Znaczna hipotonia wpływa na opóźnienie rozwoju ruchowego. Większość dzieci zaczyna siadać w 12 m.ż., a chodzić dopiero po 24 m.ż (między 2 a 4 r.ż.). Wraz z opóźnieniem rozwoju ruchowego u chorych z PWS widoczne jest opóźnienie rozwoju mowy oraz rozwoju intelektualnego. Niepełnosprawność intelektualna u osób z PWS najczęściej jest określana jako stopień lekki lub umiarkowany, u niewielkiego odsetka pacjentów stwierdza się normę intelektualną lub niepełnosprawność intelektualną w stopniu głębokim .

Część zaburzeń zachowania u chorych z PWS pojawia się już między 2 a 6 r.ż. i jest powiązana w większości przypadków z brakiem uczucia sytości pożywieniem. Niektóre z tych zachowań wiążą się z podwyższonym progiem bólowym (skubanie skóry, drapanie w miejscach ukąszeń przez owady aż do powstania blizn) . Wraz z wiekiem chorych pojawiają się, a następnie nasilają zaburzenia zachowania, objawy behawioralne i psychiatryczne począwszy od depresji, zmian nastroju takich jak wybuchowość, impulsywność, zmienność nastrojów, poprzez zachowania agresywne i niechęć do zmiany codziennej rutyny a skończywszy na zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych i psychozach w wieku późniejszym .

Od około 2-4 roku życia pojawia się wzmożony, niepohamowany i niekontrolowany apetyt (brak poczucia sytości), który prowadzi do patologicznej otyłości. Bez wprowadzenia odpowiednich terapii, w tym ograniczeń dietetycznych, rozwój otyłości skutkuje licznymi powikłaniami takimi jak: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, zaburzenia snu z bezdechami nocnymi, wady postawy (skolioza/kifoza, koślawość kolan, stóp), osteoporoza, problemy stomatologiczne i dermatologiczne. Nierzadko monstrualna otyłość jest przyczyną przedwczesnej śmierci pacjentów z PWS . Otyłość definiowana jest jako nadmierne gromadzenie tkanki tłuszczowej i stanowi duży problem wśród zagadnień zdrowia publicznego ze względu na szerokie rozpowszechnienie wśród populacji jak i dlatego, że stanowi czynnik zagrożenia zdrowia i życia. Częstość występowania otyłości u dzieci sukcesywnie wzrasta i jest szczególnie niebezpieczna w grupie pacjentów z niepełnosprawnością intelektualną ze względu na liczne konsekwencje zdrowotne, rzutujące na całe późniejsze życie nastoletnie i dorosłe. Genetyce otyłości poświęconych jest wiele badań naukowych, a dobrym modelem badawczym są wrodzone zaburzenia neurorozwojowe, w których otyłość stanowi jeden z głównych objawów, tak jak w zespole Pradera i Willego.

Objawy metaboliczne, które towarzyszą PWS, wynikają z zaburzonej funkcji osi podwzgórze-przysadka, co skutkuje m.in. nieprawidłowym wydzielaniem hormonu wzrostu i insulinopodobnych czynników wzrostowych prowadzących do niskorosłości . U pacjentów z PWS stwierdza się redukcję ilości neuronów wydzielających oksytocynę w obrębie podwzgórza powodującą rozregulowanie apetytu i zachowań związanych z karmieniem .

Dzięki upowszechnianiu wiedzy na temat chorób rzadkich wśród lekarzy różnych specjalności, wzrasta liczba pacjentów z PWS z wczesną diagnozą już w okresie niemowlęcym . Dzięki kompleksowej opiece wielospecjalistycznej, szczególnie dzięki redukcji kaloryczności posiłków i zbilansowaniu ich składu, leczeniu hormonem wzrostu, rehabilitacji wraz z programem codziennej aktywności fizycznej oraz poprzez odpowiednie działania pedagogiczno-psychologiczne uzyskano znaczny spadek odsetka otyłości u pacjentów z zespołem Pradera i Willego, co wraz z poprawą wczesnej diagnostyki PWS, sprawiło, że wiodącymi objawami u starszych dzieci i dorosłych pacjentów z PWS stały się zaburzenia psychiatryczne i objawy behawioralne.

 

Tabela 2. Duże i małe kryteria kliniczne rozpoznania zespołu Pradera i Willego .

Kryteria duże

Hipotonia mięśniowa/słaby odruch ssania

Trudności w odżywianiu/słaby przyrost masy ciała

Nadmierny i szybki przyrost masy ciała (12 m.ż. - 6 r.ż.)

Cechy dysmorfii (co najmniej 3): dolichocefalia, wąski wymiar dwuczołowy, migdałowatego kształtu szpary powiekowe, małe usta z wąską czerwienią wargi górnej, skierowane ku dołowi kąciki ust

Hipogonadyzm

Opóźnienie rozwoju psychoruchowego/trudności szkolne

Nadmierny apetyt/obsesyjne łaknienie/brak uczucia sytości

Charakterystyczny defekt genetyczny

Kryteria małe

Słabe ruchy płodu w III trymestrze ciąży

Zaburzenia zachowania (co najmniej 5): napady złości, zachowania obsesyjno-kompulsywne, upór, kłótliwość, tendencja do manipulacji, kradzieży, perseweracji

Zaburzenia snu/bezdechy nocne

Niski wzrost

Hipopigmentacja skóry i włosów

Małe dłonie i/lub stopy w stosunku do wysokości ciała

Wąskie dłonie z prostą granicą odłokciową

Wady wzroku (krótkowzroczność, astygmatyzm, zez)

Gęsta, lepka ślina zasychająca w kącikach ust

Wady wymowy/mowa nosowa

Skubanie/samouszkadzanie skóry

Kryteria dodatkowe

Wysoki próg bólowy

Brak odruchu wymiotnego

Zaburzenia termoregulacji

Skoliozy i/lub kifozy

Przedwczesne objawy pubarche

Osteoporoza

Nadzwyczajna umiejętność układania puzzli

Prawidłowe wyniki badań nerwowo-mięśniowych

 

Objawy psychiatryczne w zespole Pradera i Willego

U pacjentów z zespołem Pradera i Willego wyróżniono charakterystyczny profil behawioralny, czyli wzór motorycznych, poznawczych, językowych i społecznych zaburzeń, które są konsekwentnie związane z naturalnym przebiegiem zespołu. Na typowy profil behawioralny składają się główne objawy takie jak hiperfagia i deficyty w obrębie zachowań społecznych. W kontaktach z otoczeniem, osoby z PWS, są wycofane, słabo nawiązują relacje społeczne, w ich wypowiedziach i działaniach pojawiają się perseweracje (słowne i ruchowe) oraz stereotypie. Ich myślenie i zachowania mieszczą się w sztywnych ramach, wykazują duże przywiązanie do rutyny a na odstępstwa od niej reagują napadami furii. Objawy te porównywane są z zaburzeniami czołowych procesów poznawczych, takich jak uwaga, pamięć operacyjna i funkcje wykonawcze i ujawniają się np. jako problemy z planowaniem czy rozwiązywaniem problemów w bardziej skomplikowanych sytuacjach .

Zaburzenia behawioralne u pacjentów z PWS są wyraźniej zarysowane w porównaniu z innymi zespołami genetycznymi. Pacjenci opisywani są jako uparci, skłonni do wybuchów gniewu i labilni emocjonalnie. Charakterystyczne są zachowania obsesyjno-kompulsyjne ze skubaniem skóry oraz zachowania rytualistyczne (powtarzające się schematy zabaw, aktywności), które w połączeniu z dużym oporem względem odstępstw od rutyny dają niską tolerancję na zmiany z furią, frustracją i rozdrażnieniem. Pacjenci z trudem odnajdują się w grupie rówieśników, mają problemy z nawiązywaniem relacji czy okazywaniem adekwatnej empatii . Powtarzalne zachowania porównywane są w badaniach do występujących w zaburzeniach ze spektrum autyzmu, a ich charakter określany jest jako przekraczający nawet behawioryzmy związane z hiperfagią. Jednakże o ile pacjenci z autyzmem mają np. tendencję do ustawiania obiektów w linijnych kolejkach, dzieci z PWS gromadzą i kolekcjonują przedmioty. Zachowania powtarzalne i rytuały są częstsze i bardziej intensywnie wyrażone u dzieci z PWS, u których obserwuje się większe opóźnienie rozwojowe . 

Korelacja genotypowo-behawioralna u pacjentów z PWS

Postęp technik cytogenetycznych i molekularnych (takich jak min FISH, analiza metylacji czy mikrosatelit, MLPA, badanie do mikromacierzy) umożliwiają rozróżnienie genetycznych podtypów zespołu Pradera i Willego, co się przekłada na różnice w niektórych objawach klinicznych.

Różnorodny mechanizm powstawania zespołu Pradera i Willego wydaje się nie mieć wpływu na ogólne objawy zespołu takie jak hipotonia, niedorozwój narządów płciowych czy cechy dysmorficzne. Natomiast u pacjentów z PWS z delecją chromosomu pochodzenia ojcowskiego w porównaniu z pacjentami z jednorodzicielską disomią występują większe zaburzenia funkcji centralnego układu nerwowego oraz częściej występują u nich zaburzenia behawioryzmów, samouszkodzenia, zachowania rytualne i obsesje. Uniparentalna matczyna disomia (mUPD) u pacjentów z PWS wiąże się ze zwiększoną liczbą objawów psychotycznych i ze spektrum autyzmu oraz lepszym rozwojem intelektualnym, a zachowania niedostosowane są wyrażone w mniejszym stopniu . Pomiędzy pacjentami z delecją a mUPD występują również inne różnice w objawach nie-psychotycznych, co przedstawia tabela 3 (Tabela 3).

Ponadto wśród pacjentów, u których stwierdzono delecję wyróżnia się dodatkowo dwa jej typy w zależności od wielkości utraconego materiału genetycznego (typ I – delecja obejmująca większy region chromosomowy, 40% przypadków oraz typ II - delecja obejmująca mniejszy region chromosomowy, 60% przypadków) . Typ I charakteryzuje silniejsze natężenie zaburzeń jak na przykład fizyczne objawy depresji (brak energii czy problemy ze snem) , zwiększona jest częstość kompulsji, dotyczących m. in. higieny osobistej, trudniejszych do przerwania i mających większy wpływ na funkcjonowanie społeczne. Poziom inteligencji jest najniższy w tej grupie pacjentów w porównaniu z pacjentami, u których występuje mniejszy zakres delecji (typ II) lub inny mechanizm patogenetyczny (zaburzenie metylacji - mUPD). Typ II wykazuje mniejsze w porównaniu do typu I natężenie zaburzeń w zakresie funkcjonowania intelektualnego. Natomiast obserwuje się u nich poważniejsze problemy wynikające z zachowań kompulsywnych charakterystycznych dla zespołu wyrażających się natrętnym liczeniem, ponownym czytaniem czy poprawianiem odpowiedzi . Niestety, niejednokrotnie w literaturze znajdują się sprzeczne doniesienia na ten temat i dlatego zagadnienie to wymaga kolejnych badań, szczególnie obecnie, kiedy objawy behawioralne stają głównymi problemami u starszych pacjentów z PWS .

Niższy stopień rozwoju intelektualnego u pacjentów z delecją materiału pochodzenia ojcowskiego niż u pacjentów z zaburzeniem metylacji może mieć związek z jakością snu w tej grupie chorych  i zwiększoną liczbą bezdechów pochodzenia centralnego ze spadkami saturacji . Zespół obturacyjnego bezdechu sennego określany jest jako prawdopodobny wtórny czynnik mający wpływ na rozwój neuropoznawczy i psychosocjalny. Obecność powtarzających się obturacji górnych dróg oddechowych doprowadzających do całkowitego bezdechu lub redukcji przepływu powietrza, powodują ostrą hipoksję i hiperkapnię, co z kolei skutkuje często wybudzeniem się ze snu. Wiele badań wykazało ścisły związek zespołu obturacyjnego bezdechu śródsennego z objawami takimi jak: trudności z nauką, zaburzenia pamięci, deficyty uwagi, agresją oraz nadmierną sennością w ciągu dnia zarówno u dzieci jak i dorosłych, które w znacznym stopniu redukuje zastosowanie terapii dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych pacjentów .

W przebiegu zespołu Pradera i Willego opisywane są również objawy nadmiernej aktywności oraz deficytu uwagi - ADHD (Attention-deficit/hyperactivity disorder), które występują w połączeniu z charakterystyczną triadą: zaburzonymi zachowaniami, obsesjami i kompulsjami oraz skubaniem skóry już na wczesnym etapie choroby. Objawy te są niezależne od rozwoju otyłości, poziomu funkcjonowania intelektualnego czy od płci pacjenta. Badania Wigrena i Hansena wykazały, że jedna czwarta badanej przez nich pacjentów prezentowała wskaźniki ADHD. W niektórych przypadkach objawy te obserwowano już od wczesnego dzieciństwa i wiązały się one również z niedostosowanym zachowaniem. W tych samych badaniach ponad 20% pacjentów miało problemy z nadruchliwością i impulsywnością. Objawy te wiązane są nie tylko z nadmiernym głodem i psychospołecznymi konsekwencjami choroby, ale także z zaburzeniami w funkcjach wykonawczych. Kolejną ciekawą obserwacją wspomnianych badaczy był fakt, iż zaburzeniom obsesyjno-kompulsyjnym występującym w PWS takim jak przywiązanie do rutyny czy brak akceptacji zmian, nie towarzyszył opisywany zwykle w tych objawach lęk, zaś skubanie skóry było bardziej związane ze zmianami nastroju niż powtarzanymi rytuałami i schematami .

Innymi zaburzeniami psychiatrycznymi, które opisywane są w przebiegu zespołu Pradera i Willego są: ostra psychoza cykloidalna, choroba dwubiegunowa, depresja, całościowe zaburzenie rozwoju oraz zaburzenia nastroju. W literaturze podaje się, że objawy te mogą występować u co dziesiątego pacjenta  i dotyczą w dużej mierze osób z jednorodzicielską (uniparentalną) disomią .

Tabela 3. Korelacja genotypowo-fenotypowa u pacjentów z PWS uwarunkowanego dwoma rodzajami delecji (Typ I, TypII) oraz uniparentalną disomią matczyną (mUPD) .

OBJAW	DELECJA Typ I                                 Typ II		UNIPARENTALNA DISOMIA
Iloraz inteligencji		Wyższe wyniki IQ werbalnego w porównaniu z delecją Typu I	Wyższe wyniki IQ werbalnego, mniejsze trudności szkolne
Rozwój mowy			Lepiej rozwinięty język ekspresywny
Pamięć	Lepiej rozwinięta pamięć wzrokowa
Behawioryzmy związane z jedzeniem	Większa częstotliwość kradzieży jedzenia, większe trudności z kontrolowaniem potrzeby nadmiernego objadania
Zaburzenia snu	Słabiej wyrażone		Większa częstotliwość
Zaburzenia ze spektrum autyzmu			Większa częstotliwość
Ryzyko rozwinięcia zaburzeń z kręgu psychozy			Większe ryzyko
Kompulsje	Większe nasilenie, zwłaszcza kompulsje dotyczące higieny, kompulsje trudniejsze do przerwania	Mniejsze nasilenie, kompulsje związane z ponownym czytaniem odpowiedzi, przeliczaniem wyników	Mniejsze nasilenie
Samouszkodzenia	Większe nasilenie, skubanie skóry		Mniejsze nasilenie
Agresja	Silniej wyrażona
Depresja	Większe nasilenie, zwłaszcza objawów fizycznych: obniżona energia, problemy ze snem, brak dbania o wygląd

 

 

Wzory zaburzeń behawioralnych i objawów psychiatrycznych u pacjentów z PWS

Ciekawe długoletnie badania przeprowadzili naukowcy z Centrum Genetyki Człowieka w Leuven w Belgii, w których porównywali zachowanie pacjentów z PWS w okresie niemowlęcym i szkolnym z objawami psychiatrycznymi i zaburzeniami behawioralnymi występującymi w późniejszym okresie życia (u nastolatków i młodych dorosłych) . Pacjenci z objawami psychotycznymi opisywani byli we wczesnym dzieciństwie jako aktywne i ekstrawertyczne niemowlęta, natomiast w okresie szkolnym ujawniali cechy z kręgu zaburzeń autystycznych. Poziom intelektu w grupie nastoletnich i dorosłych pacjentów określono jako niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym do głębokiego. Pacjenci, u których obserwowano zaburzenia związane z niestabilnością nastroju, w dzieciństwie byli raczej pasywni i introwertyczni, a ich zachowania były mniej zaburzone w okresie szkolnym. Ich poziom funkcjonowania intelektualnego był na poziomie normy.

Belgijskie badania pozwoliły na określenie dwóch wzorów zaburzeń zachowania u małych dzieci z PWS, u których w okresie młodzieńczym i dorosłym mogę występować choroby psychiczne (Tabela 4). Pierwszy z zaobserwowanych wzorów zaburzeń zachowania dotyczył pacjentów, którzy we wczesnym dzieciństwie opisywani byli jako aktywni i ekstrawertyczni, prezentowali również wybuchy furii, niski próg tolerancji na frustrację, upór, duże przywiązanie do rytuałów i nacisk na utrzymanie rutyny. Charakterystyczne były u nich także problemy z zachowaniami antyspołecznymi, trudności z nawiązywaniem kontaktów i relacji z otoczeniem. Problemy z adaptacją społeczną występowały u 20% tych dzieci w okresie przedszkolnym z tendencją do pogłębiania się oraz u 70% uczniów szkoły podstawowej. Towarzyszyły temu zaburzenia mowy i komunikacji takie jak perseweracje, echolalie, mowa skierowana do siebie. Pacjenci ci w okresie szkolnym byli diagnozowani w kierunku zaburzeń całościowych rozwoju i autystycznych. Psychoza rozwinięta przez tych pacjentów charakteryzowała się podostrym początkiem, niestabilnością nastroju i zmiennym przebiegiem z halucynacjami słuchowymi, paranoidalnymi myślami samobójczymi i podnieceniem emocjonalnym.

Drugi wzorzec behawioralny, nazywany pasywnym i introwertycznym łączył się z apatią, męczliwością, skłonnością do biernej obserwacji. W tej grupie kontakty z rówieśnikami również były zaburzone i ubogie. U dorosłych opisano zaburzenia lękowe, nastrój dysforyczny, problemy ze snem, agresywność i depresję. U pacjentów tych rozpoznawano niespecyficzne zaburzenia dwubiegunowe z okresami względnej eutymii i prawidłowego funkcjonowania społecznego na zmianę z zachowaniami wybuchowymi i agresywnymi oraz niską tolerancją frustracji. Okresy trwania poszczególnych faz fluktuowały od kilku godzin do wielu miesięcy .

 

Tabela 4. Dwa różne wzorce behawioralne związane z objawami psychiatrycznymi opisywane w u dzieci z PWS w różnych okresach życia.

Okres życia dzieci z PWS	Wzorzec aktywny i ekstrawertyczny	Wzorzec pasywny i introwertyczny
Niemowlęta i okres przedszkolny	Aktywność fizyczna, zainteresowanie otoczeniem, trudności w interakcjach z rówieśnikami, narzucanie swojego zdania, wybuchowy temperament, łatwa frustracja, poszukiwanie uwagi dorosłych, trudności w odróżnianiu rzeczywistości i fantazji, zaburzenia mowy (perseweracje, mówienie do siebie)	Ubogie kontakty społeczne, zaburzone relacje z rówieśnikami, rezerwa wobec dorosłych, których dobrze nie znają, unikanie aktywności fizycznej, uboga mimika
Okres wczesnoszkolny	Częsta diagnoza zaburzeń ze spektrum autyzmu, utrudniony kontakt wzrokowy, dalszy rozkład relacji z rówieśnikami, brak zabaw „w udawanie”, duża potrzeba uczucia bezpieczeństwa i przewidywalności, potrzeba kontroli otoczenia, przywiązanie do rytuałów, zainteresowania z pogranicza obsesji	Kontynuacja trudności w relacjach z rówieśnikami przy dobrym kontakcie z dorosłymi, padanie ofiarą znęcania i wyłączenia z grupy, tendencja do internalizacji uczuć: objawy lęku i depresji.
Okres dojrzewania i dorosłość	Zaburzenie psychotyczne o nawracającym przebiegu, omamy, halucynacje	Niespecyficzne zaburzenie dwubiegunowe, nastrój dysforyczny, agresja, nagłe zmiany nastroju, wysoki poziom frustracji przeplatające się z okresami dobrego funkcjonowania

 

Analizując profile behawioralne pacjentów z PWS należy podkreślić również czynniki zewnętrzne istotnie wpływające na ich rozwój. Badania nad suplementacją hormonem wzrostu u dzieci z PWS wskazują na jego pozytywny wpływ na kompozycję ciała z redukcją tkanki tłuszczowej i zwiększeniem masy mięśniowej. Według niektórych doniesień stosowanie hormonów wzrostu wpływa także na nastrój oraz jakość życia pacjentów. W badaniach Hoybye i wsp. wykazano, że suplementacja hormonem wzrostu u dorosłych pacjentów z  PWS wpływa na poprawę ich intelektu i elastyczności umysłowej, jak również na poprawę umiejętności ruchowych .

Badania mózgowia u pacjentów z PWS

Zaburzenia psychiczne oraz zaburzenia funkcjonowania społecznego towarzyszące zespołowi Pradera i Willego wynikają z uszkodzenia CUN, co ma odzwierciedlenie w badaniach mózgu. W pracy Mantoulana i współpracowników u pacjentów z PWS nie wykazano zmian anatomicznych w rezonansie magnetycznym mózgowia, podczas gdy w badaniu przepływów mózgowych (rCBF) w pozytonowej emisyjnej tomografii (PET) uwidoczniono obszary hipoperfuzji w przedniej części zakrętu obręczy oraz górnej części płatów skroniowych. Objawy, takie jak zaburzenia apetytu, trudności z koncentracją uwagi, planowaniem, dygresyjność w wypowiedziach, wskazują na całościowe zaburzenia neurorozwojowe, podobne do tych występujących w zespole czołowym. Zmiany zaobserwowane w badaniu neuroobrazowym odnoszą się do struktur odpowiedzialnych za regulację pomiędzy procesami poznawczymi i emocjonalnymi, odczuwaniem empatii i bólu  oraz motywacją do działania (zakręt obręczy). Hipoperfuzja tych obszarów może skutkować trudnościami w nawiązywaniu relacji z otoczeniem i z rówieśnikami, problemami z kontrolą impulsywności, agresją a także brakiem motywacji do podejmowania aktywności. Natomiast w płacie skroniowym, znajdują się ośrodki odpowiedzialne za przetwarzanie informacji słuchowych oraz rozumienie języka mówionego, których uszkodzenie może skutkować problemami z komunikacją. Co ciekawe podobne zmiany w neuroobrazowaniu mózgowia obserwuje się u pacjentów dotkniętych autyzmem .

Zakończenie

Znajomość różnic w poszczególnych profilach behawioralnych umożliwia lepsze planowanie interwencji medycznych, psychologicznych czy edukacyjnych u pacjentów z zespołem Pradera i Willego. W obliczu świadomości konieczności stosowania odpowiedniej diety, aktywności fizycznej i wsparcia psychologiczno-pedagogicznego u tych pacjentów w celu utrzymania prawidłowej masy ciała oraz suplementacji hormonem wzrostu umożliwiającej odpowiedni rozwój fizyczny, należy poszerzyć wiedzę wśród lekarzy oraz wśród rodziców i opiekunów osób z PWS dotyczącą zaburzeń psychicznych oraz behawioralnych u tych pacjentów, które będą stanowić główną przyczynę ich zgłaszania do lekarza specjalisty w okresie młodzieńczym i dorosłym. Zapewnienie odpowiedniej opieki już we wczesnym dzieciństwie umożliwia pacjentom lepsze funkcjonowanie społeczne, poprawienie wyników szkolnych a ich opiekunom daje głębsze zrozumienie zachowania i niektórych reakcji swoich podopiecznych, tym samym redukując poziom ich frustracji. Duże znaczenie ma także zastosowanie odpowiedniego wsparcia farmakologicznego oraz psychoterapeutycznego dostosowanego do charakteru objawów.

Prowadzenie dalszych badań nad zrozumieniem zależności pomiędzy ekspresją genów, funkcjonowaniem mózgu a zaburzeniami behawioralnymi i psychiatrycznymi umożliwi lepsze zrozumienie objawów występujących w zespole Pradera i Willego, a także zaburzeń psychicznych towarzyszących innych zespołom genetycznym.

---