Zespół odstawienia u noworodka – matka uzależniona od narkotyków

---

Słowa kluczowe / Keywords:

skala Finnegan

uzależnienie od narkotyków

Zespół odstawienia u noworodka

Finnegan score

narcotics addiction

Neonatal abstinence syndrome

Streszczenie:

Dziecko matki zażywającej w trakcie ciąży narkotyki, leki lub inne substancje jest narażone po porodzie na wystąpienie zespołu objawów związanych z przerwaniem ekspozycji na te substancje. Objawy te łączone są w jednostkę klinioczną zwaną - zespół odstawienia u noworodka. Jego objawy są różnorodne. Mogą sugerować inne, niebezpieczne dla życia noworodka stany, których terapia jest zgoła odemienna. Dlatego warto pamiętać o możliwości wystąpienia zespołu odstawienia u noworodka i wiedzieć, jak postępować z takimi dziećmi. W poniższym artykule omówiono postępowamie z dzieckiem matki uzależnionej od narkotyków.

Abstract:

Children whose mothers used pharmaceutical or illicit drugs or other substances during the pregnancy may develop withdrawal syndroms after birth, as the substances are no longer administered. These symptoms are jointly classified as the so-called neonatal abstinence syndrome (NAS). NAS symptoms are diverse and may be suggestive of other life-threatening conditions with different treatment protocols. Therefore, caregivers should remember about the possibility of infants developing NAS and know the procedures for care in such cases. The paper discusses care for children of drug-addicted mothers.

Treść:

Zespół odstawienia u noworodka (NAS, ang. neonatal abstinence syndrome) to zespół objawów obserwowanych u dziecka lub stwierdzonych w badaniu fizykalnym będących następstwem przerwania wraz z porodem ekspozycji na leki lub inne środki zażywane przez kobietę w trakcie ciąży¹. Spektrum objawów i stopień ich nasilenia determinowane są m.in. przez rodzaj zażywanych substancji (grupa związków chemicznych), częstość ich stosowania i dawkę, a także przez czas ekspozycji płodu na nie². W ostatnich dekadach obserwuje się narastanie częstości występowania zespołu odstawienia u noworodka^3–4.

Klasyfikacja

W okresie noworodkowym mogą wystąpić:

1) zespół odstawienia będący następstwem ekspozycji płodu lub noworodka na substancje, które zażywała lub otrzymywała kobieta w okresie ciąży lub po porodzie;

2) zespół odstawienia będący następstwem zakończenia stosowania leków użytych w terapii noworodka.

Zespół objawów wynikający ze stosowanych w okresie noworodkowym leków, np. przeciwbólowych (np. fentanyl), jest zjawiskiem rzadko obserwowanym w neonatologii¹. Najczęstszą przyczyną zespołu odstawienia są leki i substancje zażywane przez matkę dziecka⁵.

Epidemiologia

Badania populacyjne wykazują narastanie częstości zażywana różnych niedozwolonych w ciąży środków⁶. Polskie dane dotyczące uzależnień u kobiet ciężarnych są fragmentaryczne i niepełne⁷. Badania populacyjne z 2006 r. wskazują, że liczba osób zażywających narkotyki mieści się w przedziale 100–125 tys., a liczba uzależnionych przekracza 70 tys., w tym ok. 25% stanowią kobiety. Liczba problemowych użytkowników opiatów została oszacowana na poziomie 25–29 tys. W 2011 roku stacjonarnie leczono w Polsce 14 150 osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych innych niż alkohol. W 2011 roku zmarło w Polsce w następstwie stosowania narkotyków 285 osób (30% to kobiety)⁷. Według badań GIS z 2012 roku 2,2% Polek w ciąży przyjmuje środki uspokajające lub nasenne.

Niepokojąco narasta w ostatnich latach liczba osób zażywających i uzależnionych od więcej niż jednej substancji chemicznej. Najczęściej jest to połączenie leków i alkoholu czy narkotyków i alkoholu z uzależnieniem od nikotyny^4,8.

Z opracowań amerykańskich wynika, że 10,9% wszystkich kobiet i 4,4–8,7% ciężarnych w wieku 15–44 lata zażywa narkotyki lub zabronione substancje chemiczne^4,6. Częstość zażywania opiatów przez kobiety w ciąży wzrosła w latach 2000–2009 w USA 5-krotnie, z 1,19 do 5,63 na 1000 urodzeń¹. Częstość tego zjawiska wśród ciężarnych w wieku 15–25 lat wzrasta do 8%. Badania amerykańskie z lat 2002–2007 wykazały, że alkohol, nikotynę lub marihuanę zażywało w I trymestrze ciąży 19%, w II trymestrze 7,8%, a w III trymestrze 6,2% kobiet w wieku 18–44 lata. Z badań populacyjnych opublikowanych w USA w 2010 roku wynika, że 4,4% kobiet w ciąży w wieku 15–44 lata, zażywa środki niedozwolone z najwyższym odsetkiem (16,2%) w populacji ciężarnych w wieku 15–17 lat³.

Populacyjne badania amerykańskie wykazały w 2009 roku, że na 1000 ciąż uzależnienie od opiatów wykazuje 5,63 matek, a obecność objawów zespołu odstawienia potwierdzono u 3,39 ich dzieci¹.

Etiologia i patogeneza, czynniki ryzyka

Dłuższe w czasie zażywanie pewnych grup leków lub substancji chemicznych może prowadzić do ciężkich postaci uzależnienia czyli nałogu, w tym  m.in. lekomanii czy narkomanii. Uzależnienie wywołuje stan psychiczny lub fizyczny, którego najistotniejszą cechą jest nieodparta potrzeba zażywania określonej substancji w celu uzyskania oczekiwanego efektu psychicznego lub w celu uniknięcia nieprzyjemnych doznań wynikających z braku tej substancji (objawy abstynencji). Największym niebezpieczeństwem uzależnienia jest sytuacja, w której w miarę rozwoju uzależnienia chory musi przyjmować coraz większe dawki leku lub określonej substancji dla podtrzymania pożądanych efektów.

Praktycznie w każdym przypadku nałogu osoba uzależniona wymaga leczenia, a odsetek osób, które poradziły sobie samodzielnie z uzależnieniem jest znikomy. Należy więc sądzić, że sytuacja wyjątkowa, jaką jest ciąża, nie spowoduje odstawienia uzależniających leków, narkotyków czy innych substancji chemicznych. Z opracować kanadyjskich wynika, że ok. 7% kobiet zażywa narkotyki. Fakt zajścia w ciążę zmniejsza częstość zażywania narkotyków o ok. 85%. Jednak pozostaje ok. 15% kobiet, które nadal zażywają niedozwolone środki pomimo świadomości ich szkodliwego wpływu na płód⁹.

Objawy obserwowane u noworodka będą zależne od rodzaju uzależniającej kobietę ciężarną substancji chemicznej, dawki i czasu jej stosowania przed porodem oraz czasu, który minął od zażycia ostatniej dawki. Podnosi się również kwestię uwarunkowań genetycznych i epigenetycznych, które mogą wpływać na ekspresję objawów zespołu odstawienia u noworodka^2,10.

Zabronione i wybitnie przeciwwskazane w ciąży środki odurzające i leki działają na organizm matki i płodu^4,6,10. Stopień oddziaływania na płód zależny jest od zdolności przechodzenia określonego związku chemicznego przez łożysko, jego masy cząsteczkowej, właściwości farmakokinetycznych, hydrofilności i lipofilności.

Nie podlega wątpliwości, że zażywanie niedozwolonych związków chemicznych we wczesnym okresie ciąży wywołuje znamienne oddziaływania teratogenne z konsekwencjami w postaci poronień, poważnych wad wrodzonych czy obumarcia płodu^4,6. Efekty oddziaływania substancji chemicznych zażywanych po okresie organogenezy są bardziej subtelne w obrazie klinicznych, ale dewastujące w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego. Prowadzą do zaburzeń migracji, organizacji, dojrzewania neuronów oraz istotnych zaburzeń synaptogenezy, syntezy neurotransmiterów i ich receptorów^2,5,10. Niektóre zażywane substancje działają na rozwijający się ośrodkowy układ nerwowy płodu, wykazując aktywność neurotransmiterów naturalnych⁶. Marihuana wykazuje aktywność annandamidów (grupa kannabinoidów), opiaty – endorfin, a kokaina zwiększa stężenie dopaminy i serotoniny w synapsach^5,9,11.

Z punktu widzenia patogenezy zespołu odstawienia u noworodka, jedną z najistotniejszych cech związku uzależniającego jest okres półtrwania. Związki uzależniające o krótkim okresie półtrwania wywołują wczesne i bardziej nasilone objawy kliniczne zespołu odstawienia u noworodka. Prawdopodobieństwo wystąpienia objawów zespołu odstawienia u noworodka jest tym mniejsze, im dłuższy jest okres półtrwania środka uzależniającego¹¹.

Objawy zespołu odstawienia u noworodka, którego matka zażywała heroinę (krótki okres półtrwania) w ciąży obserwuje się zwykle po 24 godzinach ze szczytem nasilenia między 48. a 72. godziną po porodzie^4,11. W przypadku palenia marihuany czy zażywania barbituranów (długi okres półtrwania) nie obserwuje się objawów zespołu odstawienia u noworodka bezpośrednio po porodzie. Objawy mogą narastać w pierwszych 2–3 tygodniach życia dziecka^5,11.

Niejednokrotnie związki chemiczne przechodzące przez łożysko ulegają kumulacji w organizmie płodu w związku z niedojrzałością mechanizmów eliminujących obejmujących niedojrzałość nerek i detoksykacyjnych układów enzymatycznych wątroby⁶. W związku z uogólnionym działaniem związków toksycznych na płód objawy zespołu odstawienia będą u noworodka miały różną manifestację, z objawami z ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, układu krążenia, przewodu pokarmowego i układu oddechowego^12,13.

Obraz kliniczny – noworodek matki zażywającej narkotyki

Kobieta zażywająca narkotyki, która zaszła w ciążę, powinna być objęta szczególną opieką również ze względu na dodatkowe zagrożenia wynikające m.in. ze spożywania  alkoholu, palenia papierosów, nierozpoznanych wcześniej infekcji, np. chorób przenoszonych drogą płciową (HIV, rzeżączka, kiła, chlamydioza czy WZW typu B i C)^1,7,8,11,13.

Noworodki matek zażywających narkotyki w ciąży częściej rodzą się przedwcześnie, mają małą urodzeniową masę ciała, częściej są hipotrofikami, mają wyższą częstość występowania wad wrodzonych (zarówno dużych, jak i małych) oraz większe prawdopodobieństwo krwawień do ośrodkowego układu nerwowego. Częściej rozpoznaje się też u nich mikrocefalię^1,9,14.

Objawy odstawienia obserwuje się u 55–94% noworodków matek, które w ciąży zażywały opiaty^4,5,14. Objawy zespołu odstawienia u noworodka, którego matka zażywała narkotyki w ciąży mogą być różnorodne [tab. 1]. Postać ostrą zespołu odstawienia charakteryzuje wystąpienie objawów w ciągu pierwszych 24–72 godzin życia². Objawy mogą utrzymywać się nawet przez 3 tygodnie¹⁵. Postać późna zwykle ma przebieg łagodniejszy, objawy mają mniej burzliwe nasilenie, pojawiają się po ok. 6. tygodniach od porodu, ale mogą utrzymywać się nawet do 6 miesięcy^16,17.

TABELA 1

Nasilenie objawów nie jest zależne od płci ani punktacji w skali Apgar, jaką dziecko otrzymało po porodzie¹⁵.

W celu oceny stopnia nasilenia objawów zespołu odstawienia narkotyków u noworodka opracowane zostały skale punktowe, m.in. skale Finnegan, Ostrea, Lipsitz, Rivers, Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale (NNNS)^2,5,11,13. Większość tych skal obejmuje objawy związane z ekspozycją płodu na opioidy. Najbardziej popularną i najczęściej stosowaną, choć często też modyfikowaną, jest skala Finnegan^2,5,11,15 (tab. 2).

TABELA 2

Badania diagnostyczne w przypadku podejrzenia zespołu odstawienia u noworodka

Badania laboratoryjne

Podstawowy panel badań to przede wszystkim badania toksykologiczne ukierunkowane na poszukiwanie substancji zażywanej przez kobietę przed porodem lub metabolitów tej substancji.

Badania toksykologiczne w surowicy krwi noworodka mogą mieć ograniczoną przydatność zależną od tempa eliminacji substancji toksycznej z ustroju dziecka oraz szybkości reakcji zespołu klinicznego, który wysuwa podejrzenie zespołu odstawienia. Najczęściej używanym do badań materiałem jest więc mocz oraz smółka, rzadziej włosy¹¹.

Stężenie metabolitów substancji toksycznej w moczu przewyższa stężenia wykazywane w surowicy krwi. Obecność metabolitów w moczu noworodka można stwierdzić w okresie od kilku dni do kilku tygodni^6,13.

W moczu wykrywać można m.in. opiaty, barbiturany, amfetaminy, marihuanę, kokainę i jej metabolity^6,11,13. Prawdopodobieństwo wykrycia oraz wartości stężeń badanych substancji w moczu uwarunkowane są wieloczynnikowo i zależą od indywidualnych zdolności metabolizmu substancji, okresu półtrwania, drogi podania, częstości i wielkości stosowanych dawek oraz cech osobniczych (stopień nawodnienia, zawartość tkanki tłuszczowej podskórnej, stężenie białek w surowicy krwi). Przykładowo kokainę można wykryć w moczu kobiety ciężarnej już po 6–8 godzinach od momentu zażycia i w ciągu 48–72 godzin w moczu noworodka po porodzie. 

Wydaje się, że szczególnie przydatne w diagnostyce zespołu odstawienia u noworodka, jest badane smółki¹⁸. Czułość badania smółki (92–93%) na zawartość substancji toksycznych jest wyższa niż czułość badania moczu (81–82%). Substancje przechodzące przez łożysko trafiają do przewodu pokarmowego płodu wraz z żółcią lub połkniętym płynem owodniowym, kumulując się w smółce już od II trymestru ciąży⁶. Smółkę wykorzystywano w ocenie ekspozycji płodu na nikotynę, alkohol, marihuanę, opiaty, kokainę, amfetaminę¹⁸. Analizę smółki pod kątem zawartości w niej substancji toksycznych przyjmowanych przez matkę należy przeprowadzić jak najszybciej, ponieważ zawartość niektórych substancji (np. kokainy) zmniejsza się nawet o 25% na dobę w trakcie przechowywania próbki smółki w temperaturze pokojowej.

Analiza włosów noworodka pod względem obecności w nich substancji toksycznych umożliwia potwierdzenie ekspozycji płodu na te substancje w III trymestrze ciąży. Może być wykonana w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia, do czasu, w którym włosy płodowe zaczynają być zastępowane przez włosy niemowlęce. Analizą włosów noworodka o długości 2–2,5 cm (ok. 10 mg) można potwierdzić ekspozycję płodu na nikotynę, opiaty, marihuanę, amfetaminę i kokainę^13,19.

Badając surowicę, mocz, smółkę i włosy noworodka pod kątem obecności substancji, na które był eksponowany płód, należy wykonać podobne badania w surowicy krwi, moczu, stolcu i włosach matki dziecka [tab. 3].

TABELA 3

Badania obrazowe (RTG, USG i inne)

Wyniki badań obrazowych, zwłaszcza ośrodkowego układu nerwowego noworodka, nie są specyficzne dla poszczególnych substancji uzależniających zażywanych przez kobietę w ciąży.

Rozpoznanie różnicowe

W diagnostyce różnicowej uwzględnić należy przede wszystkim^4,5:

1) infekcję wrodzoną, sepsę (w przypadku gorączki i drażliwości);

2) wrodzoną nadczynność tarczycy;

3) hipoglikemię, hipokalcemię, encefalopatię niedotlenieniowo-niedokrwienną (przy drgawkach)

4) trudności w karmieniu z innych powodów (np. nadkrwistość).

Leczenie

Ocenę dziecka w skali Finnegan należy rozpocząć w ciągu 2 godzin od przyjęcia na oddział intensywnej opieki neonatologicznej (po ustabilizowaniu się stanu ogólnego dziecka) i prowadzić co 4. godziny przez okres 5. dni lub do czasu odstawienia morfiny^2,4,5,8.

Jeśli u noworodka eksponowanego w okresie życia płodowego na opiaty, wykazującego objawy sugerujące zespół odstawienia, stwierdzi się w trzykrotnej ocenie średnią liczbę punktów powyżej 8 lub dwukrotnie 12 lub więcej, należy rozpocząć podawanie morfiny w ciągu kolejnych 2– 4 godzin^4,5.

Pamiętać należy o okolicznościach dodatkowych, które mogą rzutować na uzyskaną ocenę w skali Finnegan, np. szczególne informacje z wywiadu dotyczące czasu przyjęcia ostatniej dawki narkotyku lub leku przez matkę dziecka przed porodem, wiek płodowy dziecka (nie ma wiarygodnej skali dla noworodków przedwcześnie urodzonych), współistniejące choroby noworodka (infekcje wrodzone). Niemniej jednak uważa się, że od 30 do 80–90% noworodków eksponowanych w życiu płodowym na opiaty będzie wymagało leczenia^5,8,20.

Leczenie niefarmakologiczne

Istotne znaczenie w opiece nad noworodkiem z zespołem odstawienia odgrywają^2,4,5:

• maksymalne ograniczenie bodźców zewnętrznych (redukcja hałasu, oświetlenia);
• unikanie częstego dotykania dziecka, kumulowanie procedur;
• unikanie, o ile jest to możliwe, wybudzania dziecka śpiącego w celu realizacji zaplanowanej procedury (pielęgnacja, karmienie);
• częste przystawianie do piersi, karmienie mniejszymi porcjami, o ile karmienie piersią nie jest przeciwwskazane;
• karmienie mieszankami o zwiększonej kaloryczności (często, mniejszymi porcjami);
• uzupełnienie żywienia enteralnego dożylną podażą płynów i kalorii tak, by uzyskać 150–250 kcal/kg m.c./dobę;
• dość ciasne zawijanie noworodka, co zmniejsza drżenia mięśniowe i uspakaja dziecko;
• stosowanie, o ile okaże się to pomocne, smoczków;
• delikatne kołysanie z unikaniem energicznego potrząsania.

2. Leczenie farmakologiczne

Wyliczoną pierwotną dawkę morfiny należy utrzymać do momentu uzyskania poniżej 8 punktów w kolejnej ocenie przez 24–48 godzin⁴ (tab. 4 ). Następnie należy zmniejszyć dawkę dobową o 0,05 mg/kg m.c. co 2–4 dni i zaprzestać podawania morfiny, gdy dziecko jest stabilne przy dawce 0,05–0,1 mg/kg m.c./dobę przez 2–4 dni. Całe leczenie trwa zwykle 4–8 tygodni. Ponieważ morfina może działać silnie depresyjnie na ośrodek oddechowy, dziecko przez cały okres leczenia powinno być wnikliwie obserwowane w oddziale intensywnej opieki neonatologicznej. W przypadku wystąpienia objawów toksycznych należy podać nalokson w dawce 0,1–0,2 mg/kg mc./dawkę dożylnie lub domięśniowo.

TABELA 4

Przeciwwskazania do leczenia morfiną to hipowolemia i hipotensja. Ostrożnie należy ją stosować u wcześniaków w przypadku uszkodzenia wątroby i/lub nerek, a także w zaburzeniach rytmu serca.

U noworodków z zespołem odstawienia po innych narkotykach niż opiaty lub po jednoczesnym narażeniu na różne narkotyki stosuje się fenobarbital (luminal). Lek ten działa depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, nie hamuje jednak związanych z odstawieniem napadów drgawkowych⁵. Likwiduje bezsenność i drażliwość, ale nie wpływa na objawy ze strony przewodu pokarmowego i może zmniejszyć odruch ssania. Jego wady to duża dawka wymagana do osiągnięcia pożądanych efektów oraz niewielkie okienko terapeutyczne. Stąd konieczność monitorowania stężenia leku we krwi. Zalecana dawka początkowa to 5–10 mg/kg m.c. p.o./i.m./i.v., a następnie od 2. doby 2–6 mg/kg m.c./dobę w jednej dawce do osiągnięcia stężenia w osoczu równego 18–22 µg/ml.

Powikłania

Zgon noworodka jako następstwo zespołu odstawienia jest zjawiskiem wyjątkowo rzadkim. Zagrożenia stanowią poród przedwczesny, zamartwica, zaburzenia wczesnej adaptacji noworodka po porodzie i infekcje^1,9,13.

Dobrze znany i udokumentowany jest wpływ kokainy i heroiny na organizm kobiety ciężarnej i płodu¹⁴. U kobiet ciężarnych zażywających heroinę lub kokainę stwierdza się zwiększoną częstość przypadków obumarcia płodu, poronień, odklejenia łożyska i porodów przedwczesnych^1,4,13. Wykazano, że prawdopodobieństwo wystąpienia nagłego zgonu dziecka (SIDS ang. sudden infant death syndrome) jest znamiennie wyższe,  jeśli w okresie ciąży było ono eksponowane na opioidy zażywane przez matkę lub dym tytoniowy^11,14,20,21. Ryzyko nagłego zgonu wzrasta 3,7-krotnie w przypadku zażywania przez ciężarną metadonu i 2,3-krotnie w przypadku zażywania kokainy.

W większości przypadków nie stwierdzono żadnych odległych następstw przebycia noworodkowego zespołu odstawienia. Dzieci matek zażywających narkotyki mogą ujawnić objawy neurologiczne po kilku miesiącach (opóźnienie rozwoju psychoruchowego), a nawet po kilku latach^2,5,13,16,17. Są to najczęściej trudności w nauce i zaburzenia interakcji społecznych.

W niektórych badaniach wykazano zwiększoną tendencję do używania substancji odurzających w wieku dorosłym aczkolwiek mogą mieć na to wpływ oddziaływania środowiskowe⁶.

Zapobieganie

Najprościej jest oczywiście nie eksponować płodu na substancje, które mogą wywołać zespół objawów odstawienia u noworodka (odstawienie przed zajściem w ciążę). Największe więc znaczenie w zapobieganiu ekspozycji na środki zabronione w ciąży ma wczesna edukacja prekoncepcyjna³.

W sytuacjach, w których jest to niemożliwe (uzależnienie, konieczność stosowania określonej terapii), a kobieta objęta jest opieką specjalistyczną, dąży się do zmniejszenia dawek stosowanych substancji, wydłużania odstępów między kolejnym przyjęciem, zmniejszenia liczby używanych substancji zakazanych i stosowania leków (np. metadon)^{1,3,5,12–14}. Stosowanie metadonu lub buprenorfiny u kobiet uzależnionych w ciąży w sposób istotny poprawia stan noworodka¹⁵.

Pamiętać należy  o odpowiedniej podaży wraz z dietą witamin, mikroelementów, białka oraz kalorii.

 

Do zapamiętania:

1. Gorączka, drażliwość czy drgawki u noworodka mogą być objawem zespołu odstawienia, zwłaszcza że częstość występowania tego schorzenia wzrasta.
2. W zespole odstawienia u noworodka niezwykle istotne jest zarówno leczenie niefarmakologiczne, jak i farmakoterapia. W celu usystematyzowania tej ostatniej niezwykle pomocna jest skala Finnegan.

 

Piśmiennictwo

1. Patrick SW, Schumacher RE, Benneyworth BD i wsp. Neonatal abstinence syndrome and associated health care expenditures. United States 2000-2009. JAMA 2012;307:1934-1940.

2. Jansson LM, Velez M. Neonatal abstinence syndrome. Curr Opin Pediatr 2012;24:252-258.

3. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Results from the 2010 National Survey on Drug Use and Health: Summary of National Findings, NSDUH Series H-41, HHS Publication No. (SMA) 11-4658. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2011.

4. Hudak ML, Tan RC. Neonatal drug withdrawal. Pediatrics 2012;129:e540-560.

5. Ordean A, Chisamore BC. Clinical presentation and management of neonatal abstinence syndrome: an update. Res Rep Neonatol 2014;4:75-86.

6. Behnke M, Smith VC, Committee on Substance Abuse, and Committee on Fetus and Newborn. Prenatal substance abuse: Short- and Long-term effects on the exposed fetus. Pediatrics 2013;131:e1009-e1024.

7. Raport Krajowy 2013. Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii. Warszawa 2013.

8. Abdel-Latif ME, Oei J, Craig F, Lui K. Profile of infants born to drug-using mothers: A state-wide audit. J Paediatr Child Health 2013;49:E80-E86.

9. Dow K, Ordean A, Murphy-Oikonen J i wsp. Neonatal abstinence syndrome. Clinical practice guidelines for Ontario. J Popul Ther Clin Pharmacol 2012;19:e488-e506.

10. McLemore GL, Lewis T, Jones CH, Gauda EB. Novel pharmacotherapeutic strategies for treatment of opioid-induced neonatal abstinence syndrome. Semin Fetal Neonatal Med 2013;18:35-41.

11. Kuschel C. Managing drug withdrawal in the newborn infant. Semin Fetal Neonatal Med 2007;12:127-133.

12. Gaalema DE, Scott TL, Heil SH i wsp. Differences in the profile of neonatal abstinence  syndrome signs in methadone- versus buprenorphine-exposed neonates. Addiction 2012;107(Suppl. 1):53-62.

13. Su PH, Chang YZ, Chen Y, Ng YY i wsp. Perinatal effects of combined use of heroin, methadone, and amphetamine during pregnancy and quantitative measurement of metabolites in hair. Pediatr Neonatol 2012;53:112e-117e.

14. Fodor A, Tímár J, Zelena D. Behavioral effects of perinatal opioid exposure. Life Sci 2014;28:1-8.

15. Welle-Strand GK, Skurtveit S, Jones HE i wsp. Neonatal outcomes following in utero exposure to methadone or buprenorphine: a National Cohort Study of opioid-agonist treatment of Pregnant Women in Norway from 1996 to 2009. Drug Alcohol Depend 2013;127:200-206.

16. Fabris C, Prandi G, Perathoner C, Soldi A. Neonatal drug addiction. Panminerva Med 1998;40:239-243.

17. McGlone L, Mactier H. Infants of opioid-dependent mothers: Neurodevelopment at six months. Early Hum Dev 2014;91:19-21.

18. Launiainen T, Nupponen I, Halmesmäki E, Ojanperä I. Meconium drug testing reveals maternal misuse of medicinal opioids among addicted mothers. Drug Test Anal 2013;5:529-533.

19. Vinner E, Vignau J, Thibault D i wsp. Neonatal hair analysis contribution to establishing a gestational drug exposure profile and predicting a withdrawal syndrome. Ther Drug Monit 2003;25:421-432.

20. Hunt RW, Tzioumi D, Collins E., Jeffery HE. Adverse neurodevelopmental outcome of infants exposed to opiate in-utero. Early Hum Dev 2008;84:29-35.

21. Bruin JE, Gerstein HC, Holloway AC. Long-term consequences of fetal and neonatal nicotine exposure: A critical review. Toxicol Sci 2010;116:364-374.

 

Tabela 1. Najczęstsze objawy zespołu odstawienia u noworodka matki zażywającej narkotyki

Układ	Objawy
Ośrodkowy układ nerwowy	Trudny do ukojenia płacz Krzyk o wysokich tonach Płytki sen, łatwe wybudzanie, sen trwający krócej niż 1–3 godziny po karmieniu Nadpobudliwość, drażliwość Wygórowane odruchy ścięgniste Wygórowane odruchy noworodkowe Drżenia mięśniowe, mioklonie Wzmożone napięcie mięśniowe Drgawki uogólnione
Układ oddechowy	Bezdechy Zaczerwienienie nosa Obrzęk błony śluzowej z surowiczą wydzieliną i upośledzeniem drożności nosa Przyspieszenie częstości oddychania powyżej 60/min Częste kichanie (więcej niż 3–4 razy z rzędu)
Układ pokarmowy	Nadmierne, agresywne ssanie Słabe, powolne zjadanie, zjadanie małych objętości Cofanie się treści pokarmowej (regurgitacje) Ulewania, wymioty, wymioty chlustające Luźne stolce, biegunka
Inne układy	Wzmożona potliwość Częste ziewanie (więcej niż 3–4 razy pod rząd) Podwyższona temperatura ciała Plamista wysypka, otarcia naskórka

 

Tabela 2. Karta oceny noworodka na podstawie skali Finnegan

Objawy	Punkty	Godzina oceny
Płacz o wysokich tonach Długotrwały płacz o wysokich tonach	2 3
Po karmieniu śpi mniej niż 1 godz. Po karmieniu śpi mniej niż 2 godz. Po karmieniu śpi mniej niż 3 godz.	3 2 1
Wzmożony odruch Moro Wyraźnie wzmożony odruch Moro	2 3
Przerwanie słabo nasilonych drżeń Przerwanie silnie nasilonych drżeń	1 2
Wzmożone napięcie mięśniowe	2
Otarcia naskórka	1
Drżenia miokloniczne	3
Drgawki uogólnione	3
Nadmierne ssanie	1
Mało efektywne karmienie	2
Zarzucanie treści pokarmowej	2
Chlustające wymioty	3
Luźne stolce Wodniste stolce	2 3
Pocenie się	1
Temperatura ciała 37,3–38,3°C Temperatura ciała ≥ 38,4°C	1 2
Częste ziewanie (>3–4 razy pod rząd)	1
Wysypka plamista	1
Obrzęk błony śluzowej nosa	1
Kichanie (>3–4 razy pod rząd)	1
Zaczerwienienie nosa	1
Częstość oddechów > 60/min Częstość oddechów > 60/min z retrakcją	1 2
Suma punktów
Rozpoczęcie terapii Zwiększenie dawki Zmniejszenie dawki Zakończenie terapii Kontynuacja terapii bez zmian
Podpis oceniającego

 

 

Tabela 3. Czas eliminacji z moczem uzależniającego środka odurzającego

Środek odurzający	Czas eliminacji
Alkoholu	12 godzin
Heroiny	24 godziny
Kokainy	24 – 72 godziny
Amfetaminy	48 godzin
Metadonu	3 dni
Diazepamu	4 – 5 dni
Marihuany (haszyszu)	3 – 30 dni
Barbituranów	10 – 30 dni

 

 

Tabela 4. Zalecane dawki morfiny podawanej doustnie dla noworodków z NAS na podstawie punktacji w skali Finnegan.

Punktacja w skali Finnegan	Dawka jednorazowa	Dawka dobowa
8–10	0,08 mg/kg/dawkę co 6 h	0,32 mg/kg
11–13	0,12 mg/kg/dawkę co 6 h	0,48 mg/kg
14–17	0,16 mg/kg/dawkę co 6 h	0,64 mg/kg
>17	0,20 mg/kg/dawkę co 6 h	0,80 mg/kg

 

 

---