Trichobezoar u 12-letniej dziewczynki – opis przypadku.


Słowa kluczowe / Keywords:

Brak/None

Streszczenie:

Trichobezoar, czyli guz włosiany, stanowi rzadko występującą formę ciała obcego w przewodzie pokarmowym. Objawy wynikające z jego obecności są niespecyficzne. Główną rolę w diagnostyce odgrywa badanie endoskopowe przewodu pokarmowego. W pracy przedstawiono opis przypadku 12-letniej dziewczynki z trichobezoarem.

Abstract:

Trichobezoar, called also as a hair tumor, is a rare form of a foreign body in the gastrointestinal tract. Symptomps due to its presence are non-specific. The main role to play in the diagnosis has an endoscopic examination of the gastrointestinal tract. The paper presents a case report of 12-year-old girl with trichobezoar.

Treść:

Wstęp

Bezoar stanowi rzadko występującą formę ciała obcego w przewodzie pokarmowym. Etiologia słowa bezoar wywodzi się z arabskiego ,,bazahr’’ lub perskiego ,,padzahr’’ i oznacza substancję, którą średniowieczni alchemicy uważali za swego rodzaju antidotum na trucizny1. Kamienie jaskółcze, jeżowe czy ropusze to tylko niektóre przykłady owego panaceum1. Kres wiary w lecznicze możliwości bezoarów sięga XVIII wieku1. Wtedy też po raz pierwszy, Budamet w 1779 r., opisał podczas sekcji obecność trichobezoaru w żołądku człowieka2.

Podział bezoarów uwzględnia rodzaj materiału, z jakiego powstają. W populacji pediatrycznej najczęściej występują trichobezoary, czyli tak zwane guzy włosiane, powstające na bazie połkniętych włosów ludzkich, czy też chociażby włosia lalek. Fitobezoary są bardziej charakterystyczne dla populacji dorosłej, w ich skład wchodzą głównie włókna roślinne.  Występują w rejonach, gdzie w dużych ilościach spożywa się daktyle, orzechy kokosowe, selery, dynię, rodzynki i śliwki. Do ostatniej grupy złogów zalicza się farmakobezoary, które w swoim składzie zawierają głównie leki oraz laktobezoary, złożone z mleka i komponenty śluzowej, spotykane zwłaszcza u przedwcześnie urodzonych noworodków2-4.

Pierwotną lokalizacją bezoarów jest żołądek, jednakże mogą one rozciągać się przez dwunastnicę, aż po jelito czcze, kręte czy nawet okrężnicę. W 1968 r. Venghna i wsp. pierwszy raz opisali trichobezoar sięgający od żołądka, aż po zastawkę krętniczo-kątniczą4. Taka postać przyjęła w literaturze nazwę zespołu Roszpunki, od imienia głównej bohaterki jednej z baśni braci Grimm5. Bohaterka została uratowana przez księcia, który dostał się do wieży, wspinając po jej długich warkoczach.

Opis przypadku

12-letnia dziewczynka (GP) u której od kilku miesięcy występowały bóle w nadbrzuszu i pogorszenie apetytu. Dolegliwości miały tendencje do nasilania się i dodatkowo dołączyły się wymioty treścią pokarmową po każdym obfitym posiłku. Nie obserwowano zaburzeń rytmu wypróżniania ani domieszek patologicznych w stolcu. Wywiad rodzinny w kierunku chorób przewodu pokarmowego oraz nowotworowych był ujemny.

Z powodu powyższych dolegliwości dziewczynka była hospitalizowana w szpitalu rejonowym, gdzie w badaniu palpacyjnym jamy brzusznej stwierdzono twardy, nieprzesuwalny guz, średnicy 8–10 cm zlokalizowany w nad- i śródbrzuszu. Zmiana była niebolesna i wyraźnie modelowała powłoki ciała. Guz uwidoczniono w badaniu USG jako litą zmianę o wymiarach 112x79x76 mm w lewym śródbrzuszu. U dziewczynki stwierdzono dodatkowo niskorosłość i niedobór masy ciała oraz mnogie wyrośla kostno-chrzęstne (choroba Olliera). W badaniach laboratoryjnych nie obserwowano odchyleń od normy.

Dziewczynkę z rozpoznaniem guza w jamie brzusznej skierowano do Kliniki Onkologii IP-CZD, gdzie wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej, która wykazała obecność kulistych tworów o średnicy 53 mm i 43 mm w poszerzonym żołądku i dwunastnicy. Na podstawie tego badania wysunięto podejrzenie bezoaru i wykonano gastroskopię, podczas której w żołądku stwierdzono duży (średnicy przynajmniej 3–4 cm) podłużny trichobezoar sięgający daleko do dwunastnicy (Rycina 1).

Próby rozkawałkowania i wyciągnięcia bezoaru okazały się nieskuteczne i dziecko zakwalifikowano do zabiegu chirurgicznego. W Klinice Chirurgii IP-CZD pacjentka miała wykonaną laparotomię, w trakcie której usunięty został bezoar. Przebieg pooperacyjny powikłany został ropnym zapaleniem otrzewnej. Zadecydowano o rewizji operacyjnej, podczas której ewakuowano ropną treść oraz usunięto wyrostek robaczkowy. W stanie ogólnym dobrym pacjentka została wypisana do domu.

Omówienie

Trichobezoary w większości przypadków występują u młodych dziewcząt. Specyficzną przyczyną ich powstawania jest zaburzenie kompulsywne o charakterze trichotillomanii, objawiające się nawykowym wyrywaniem włosów oraz towarzysząca mu trichofagia3-4. U opisywanej pacjentki nie stwierdzono zaburzeń psychiatrycznych, dziewczynka nieświadomie zjadała końcówki włosów, które brała do ust. Do powstania bezoarów mogą predysponować także zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, głównie w obrębie żołądka, stany po operacjach żołądka i dwunastnicy oraz zaburzenia wydzielania soku żołądkowego3-4. Zalegające materiały, nieulegające trawieniu, są następnie zlepiane przez wydzielany w nadmiarze śluz, tworząc twory, które mogą powodować zaburzenia funkcji żołądka lub powikłania miejscowe.

Objawy wynikające z obecności bezoarów w świetle przewodu pokarmowego są niespecyficzne, dlatego też ich ocena wymaga czujności diagnostycznej. Bezoary małej wielkości są zwykle bezobjawowe. Większe guzy mogą powodować bóle brzucha, nudności, wymioty, utratę łaknienia, uczucie sytości oraz ubytek masy ciała3-4. Opóźnienie rozpoznania może być przyczyną groźnych powikłań. W zakresie błony śluzowej żołądka bezoary wywołują przewlekły stan zapalny, a następnie nadżerki i owrzodzenia, które mogą prowadzić do perforacji lub krwawienia z przewodu pokarmowego3-4.

Bezoary o znacznych rozmiarach są zwykle wykrywane w badaniu przedmiotowym jako wyczuwalne guzy, mogące sugerować proces nowotworowy3-4. Z takim właśnie podejrzeniem była kierowana pacjentka do ośrodka referencyjnego, jednakże właściwy dobór badań obrazowych pozwolił zweryfikować diagnozę.

Tomografia komputerowa pozwala zidentyfikować bezoar, nie tylko w obrębie żołądka, ale także w obrębie dalszych odcinków przewodu pokarmowego. Jednakże największą rolę w detekcji tego typu zmian odgrywa badanie endoskopowe przewodu pokarmowego2. Dodatkową jego zaletą jest fakt, iż umożliwia odróżnienie bezoaru od nowotworu oraz stwarza szanse rozkawałkowania bezoaru i usunięcia go, zwłaszcza w przypadku jego małych rozmiarów3-4. Z kolei duże, twarde bezoary, nie dające się defragmentować endoskopowo wymagają leczenia operacyjnego3-4. Opisywany przypadek stanowi przykład takiego postępowania.


author-image

Marek Woynarowski

author-image

Patryk Lipiński