Diagnostyka i leczenie ostrego zapalenia zatok przynosowych: aktualne wytyczne AAP

Autor: Jędrzej Sarnecki

Opracowanie na podstawie: Wald ER, Applegate KE, Bordley C i wsp. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years. Pediatrics 2013;132:e262-80.

Wstęp

Wytyczne AAP (American Academy of Pediatrics) dotyczące ostrego zapalenia zatok przynosowych (OZZP) pochodzą z 2013 r. i są uaktualnieniem i uzupełnieniem rekomendacji z 2001 roku. Skierowane są do lekarzy przyjmujących pacjentów pediatrycznych zarówno w podstawowych zakładach opieki zdrowotnej, jak i w szpitalach. Wytyczne dotyczą dzieci w wieku od 1 do 18 lat, nie uwzględniają jednak pacjentów z zaburzeniami odporności, mukowiscydozą, pierwotną dyskinezą rzęsek oraz z zaburzeniami budowy anatomicznej zatok.

Do najważniejszych zmian w porównaniu z poprzednią wersją wytycznych należą wprowadzenie rozpoznania stanu klinicznego określonego jako „choroba o pogarszającym się przebiegu”, rekomendacja o braku konieczności wykonywania badań obrazowych w celu identyfikacji dzieci, u których korzystne będzie zastosowanie antybiotykoterapii, oraz uwzględnienie nowych danych o skuteczności poszczególnych antybiotyków w leczeniu bakteryjnego OZZP.

Diagnostyka

Najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia zatok przynosowych jest wirusowa infekcja górnych dróg oddechowych. Wirusowa choroba przeziębieniowa charakteryzuje się objawami ze strony nosa (zatkanie lub wyciek wydzieliny) i/lub obecnością kaszlu. Trwa ona zazwyczaj 5-7 dni, jednak u części dzieci objawy mogą się utrzymywać dłużej niż 10 dni. Na początku choroby mogą występować gorączka, ból głowy i mialgia, które zazwyczaj ustępują w ciągu pierwszych dwóch dób. Objawy ze strony układu oddechowego utrzymują się dłużej i są najintensywniejsze między 3 a 6 dniem infekcji. Początkowo wydzielina z nosa jest wodnista i przejrzysta, następnie na kilka dni może stać się ropna (gęstsza, nieprzejrzysta, o zmienionym kolorze). W końcowym okresie choroby wydzielina na nowo staje się przejrzysta i wodnista, a następnie wszystkie dolegliwości samoistnie ustępują.

Obraz kliniczny ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych jest bardzo zbliżony do opisanego powyżej przebiegu infekcji wirusowej, a główną różnicą jest dłuższe utrzymywanie się objawów, bez widocznej poprawy stanu klinicznego. Bakteryjnemu OZZP często towarzyszą bóle głowy, zmniejszenie apetytu, męczliwość i fetor ex ore, jednak nie są to objawy specyficzne dla tej jednostki chorobowej. Również na podstawie badania klinicznego nie jest możliwe jednoznaczne rozpoznanie OZZP – występujące zaczerwienienie i obrzęk śluzówki nie są patognomoniczne, a opukiwanie i transiluminacja zatok oraz wykonywanie posiewu z wydzieliny nie są wiarygodnymi metodami diagnostyki. Rozpoznanie bakteryjnego OZZP jest natomiast uzasadnione u dziecka z objawami ostrej infekcji górnych dróg oddechowych, u którego objawy, tj. wyciek z nosa (niezależnie od charakteru wydzieliny) lub kaszel w ciągu dnia, utrzymują się dłużej niż 10 dni i nie następuje poprawa. Jest to określane w wytycznych AAP jako OZZP o uporczywym przebiegu. Należy różnicować taki przebieg bakteryjnego OZZP z następującymi po sobie wirusowymi infekcjami oraz potwierdzić, że objawy nie ulegają poprawie. Diagnozę bakteryjnego OZZP trzeba również postawić w przypadku pogarszającego się przebiegu choroby, gdy po początkowej poprawie wyciek z nosa, kaszel w ciągu dnia lub gorączka staną się intensywniejsze lub wystąpią na nowo. Zazwyczaj w przypadku OZZP o pogarszającym się przebiegu u dzieci zaostrzenie objawów występuje w 6 lub 7 dniu trwania choroby. Bakteryjne ostre zapalenie zatok przynosowych może się również cechować ciężkim początkiem i przebiegiem zakażenia – w tej sytuacji występuje gorączka ≥ 39^oC i ropny wyciek wydzieliny z nosa, które trwają przez co najmniej 3 kolejne dni. Jest to charakterystyczne dla bakteryjnej etiologii zakażenia, ponieważ w przypadku wirusowych infekcji gorączka, ból głowy i mialgia ustępują zazwyczaj przed zmianą charakteru wydzieliny na ropny.

W celu zróżnicowania bakteryjnego ostrego zapalenia zatok przynosowych z wirusową infekcją górnych dróg oddechowych nie należy wykonywać badań obrazowych. W obydwu przypadkach obrazy uzyskane zarówno przy wykorzystaniu RTG, jak i TK czy RM demonstrują podobne cechy i nie umożliwiają ustalenia etiologii objawów. Wyjątek stanowią sytuacje, w których podejrzewa się występowanie zatokopochodnych powikłań oczodołowych lub wewnątrzczaszkowych – należy wtedy wykonać badanie TK z kontrastem lub RM z kontrastem. Około 90% zatokopochodnych powikłań dotyczy oczodołów – występują one najczęściej u dzieci poniżej 5 roku życia z zapaleniem komórek sitowych. Objawami powikłań oczodołowych są obrzęk powiek, przemieszczenie gałki ocznej, podwójne widzenie lub upośledzenie funkcjonowania mięśni zewnętrznych gałki ocznej. Zatokopochodne powikłania wewnątrzczaszkowe występują znacznie rzadziej, najczęściej u nastolatków z zapaleniem zatok czołowych, częściej u dzieci płci męskiej. Powikłania wewnątrzczaszkowe należy podejrzewać w przypadku obecności bardzo silnych bólów głowy, jedno- lub dwustronnych, obrzęku w okolicy czołowej, światłowstrętu, napadów padaczkowych, objawów zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub ogniskowych objawów neurologicznych. Obydwa badania, TK z kontrastem i RM z kontrastem, są rekomendowane w przypadku podejrzeń występowania powyższych powikłań, jednak gdy podejrzewane są powikłania wewnątrzczaszkowe u starszych dzieci i nastolatków, u których czas wykonywania badania nie powoduje konieczności sedacji pacjenta, preferowane jest wykorzystanie rezonansu magnetycznego.

Leczenie

Antybiotykoterapię należy rozpocząć w przypadku stwierdzenia bakteryjnego ostrego zapalenia zatok przynosowych o ciężkim lub pogarszającym się przebiegu. U dzieci z OZZP o uporczywym przebiegu (objawy infekcji górnych dróg oddechowych utrzymujące się bez poprawy przez >10 dni) należy przedłużyć obserwację o kolejne 3 dni lub rozpocząć leczenie antybiotykami.

Lekiem z wyboru w leczeniu niepowikłanego bakteryjnego OZZP jest amoksycylina w monoterapii lub z klawulonianem. Rekomendowana dobowa dawka w środowiskach, w których odsetek szczepów Streptococcus pneumoniae niewrażliwych na penicyliny przekracza 10% (w Polsce 32%, dane z 2013 r.[1]), wynosi 80-90 mg/kg m.c., maksymalnie 2 g, w dwóch dawkach podzielonych. U dzieci uczęszczających do żłobka lub przedszkola, leczonych w ciągu 4 tygodni antybiotykami lub w wieku poniżej 2 lat zalecane jest dołączenie do amoksycyliny klawulonianu. W przypadku występowania wymiotów lub przy braku możliwości podania leków doustnie zalecane jest jednorazowe podanie 50 mg/kg m.c. ceftriaksonu i.v. lub i.m., a następnie, w miarę możliwości, kontynuowanie leczenia doustnie. U pacjentów z historią występowania reakcji alergicznych na amoksycylinę należy stosować cefuroksym lub cefpodoksym. U dzieci poniżej 1 r.ż. z reakcją nadwrażliwości typu 1 umiarkowanie ciężkie lub ciężkie OZZP można leczyć stosując klindamycynę lub linezolid razem z cefiksymem.

Ze względu na brak wystarczających danych nie przedstawiono jednoznacznych rekomendacji dotyczących czasu trwania leczenia. Zaleca się antybiotykoterapię trwającą od 10 do 28 dni lub przyjmowanie antybiotyku w czasie występowania objawów oraz przez kolejne 7 dni po ich ustąpieniu.

Należy rozważyć zmianę strategii leczenia w przypadku zaostrzenia się objawów OZZP lub braku poprawy w ciągu 72 godzin od rozpoczęcia antybiotykoterapii. U dzieci, co do których podjęto decyzję o prowadzeniu dalszej obserwacji, należy rozpocząć leczenie stosownym antybiotykiem. W przypadku dzieci już leczonych, u których występują jedynie niewielkie objawy i nie zaobserwowano poprawy, można podjąć decyzję o kontynuacji leczenia bez zmian i ponownym badaniu po kolejnych 3 dniach. Gdy stwierdzono pogorszenie stanu klinicznego pacjenta, w zależności od typu początkowego leczenia, należy zastosować wysokie dawki amoksycyliny z klawulonianem lub zmienić antybiotyk na klindamycynę w połączeniu z cefiksymem, linezolid z cefiksymem lub lewofloksacynę w monoterapii.

AAP nie przedstawiła rekomendacji dotyczących innych metod leczenia i łagodzenia objawów OZZP, które mogą być stosowane łącznie z antybiotykami, ze względu na niewystarczającą ilość zebranych dotychczas danych. Część przeprowadzonych badań klinicznych z randomizacją z udziałem nastolatków i dorosłych wskazuje na korzystny wpływ stosowania sterydów donosowych na przebieg bakteryjnego OZZP. Brakuje również wystarczających danych dotyczących płukania jamy nosowej wodnymi roztworami solnymi, istnieją jednak pojedyncze doniesienia o ich pozytywnym wpływie na drożność nosa oraz na jakość życia. Autorzy publikacji wyrazili niekorzystną opinię o stosowaniu preparatów antyhistaminowych w OZZP u dzieci, u których nie występują objawy alergii.

 Zatokopochodne przedprzegrodowe powikłania oczodołowe o łagodnym przebiegu mogą być leczone ambulatoryjnie amoksycyliną z klawulonianem, o ile istnieje możliwość prowadzenia codziennych wizyt kontrolnych do czasu odnotowania wyraźnej poprawy. W pozostałych przypadkach powikłań zatokopochodnych oraz jeśli nie stwierdzono poprawy powikłań oczodołowych przedprzegrodowych, pacjent powinien zostać skierowany do szpitala, gdzie należy wykonać stosowne badania obrazowe.

Podsumowanie

Kluczowe punkty zaleceń AAP dotyczących ostrego zapalenia zatok przynosowych przedstawiono w Tabelach 1 i 2. Jak podkreślają autorzy publikacji, konieczne jest dalsze prowadzenie badań dotyczących omawianego zagadnienia. Korzystne byłoby opracowanie lepszych metod diagnostyki OZZP, precyzyjne ustalenie właściwej długości leczenia oraz wykonanie badań klinicznych poświęconych efektywności stosowania dodatkowych metod leczenia i łagodzenia objawów choroby.

Tabela 1. Diagnostyka bakteryjnego OZZP

Tabela 2. Leczenie bakteryjnego OZZP