Odpowiedzi na pytania do zagadnień z książki "Standardy opieki medycznej" - zalecenia PTN
Odpowiedzi na pytania:
- do zagadnień z książki "Stnadardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce - zalecenia PTN" - wydanie V,
- które padły poczas I edycji Konferencji "Standardy okieki medycznej na noworodkiem w Polsce - kontrowersje i postępowanie w praktyce".
Wszyscy badacze zwracają uwagę na wpływ czynników zmieniających klirens leku, takich jak ibuprofen, ostre uszkodzenie nerek czy hipotermia terapeutyczna, co wymaga zmniejszenia dawki i/lub zwiększenia interwałów podaży o min. 6 godzin.
Wskazane jest także opieranie się na wartościach uzyskanych z monitorowania stężenia leku:
- Cmax 20-30 mg/L
- Cmin 2-5 mg/L
11. Jak leczyć atopowe zapalenie płuc ( ERYTROMYCYNA?)
Odpowiadam pokazując jak to się robi w ośrodku krakowskim: chociaż jest to pytanie o leczenie atopowego zapalenia płuc to myślę że chodzi o zapalenie atypowe, które najczęściej występuje w postaci wrodzonej i jest spowodowane przez Ureaplasma urealyticum. Wtedy stosujemy makrolidy, najczęściej azytromycynę przez okres 14 dni a czasem dłużej.
Zapalenia atypowe płuc to osobny temat, który powinien być szczegółowo omówiony.
W Standardach uwzględniono dawkowanie makrolidów, jako leków, które w populacji noworodków są najczęściej stosowane w tych chorobach. Wszystkie wymienione makrolidy są wymieniane jako skuteczne, ale obecnie najczęściej w przypadku Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae zalecana jest azytromycyna. Klarytromycyna i erytromycyna są również wymieniane, przy czym erytromycyna jest „mniej lubiana” z uwagi na konieczność częstszej podaży (nawet co 6 godzin) oraz wymieniane potencjalne działania niepożądane, jak IHPS (ang. Infantile hypertrophic pyloric stenosis; zwłaszcza przy stosowaniu w pierwszych 2 tygodniach życia oraz przy długiej podaży wysokich dawek), zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego czy zaburzenia rytmu serca (kojarzone z podażą parenteralną leku). Wydaje się rozsądne w pierwszej kolejności sięganie po azytromycynę lub klarytromycynę.
12. Czy można sprecyzować grupę noworodków bez objawów CMV, u których obligatoryjnie należy oznaczyć CMV-PCR w moczu? Hipotrofiki poniżej którego percentyla (3 czy 10?), wcześniaki poniżej którego tygodnia ciąży?
Wskazania do diagnostyki:
• noworodki z zahamowaniem wzrastania wewnątrzmacicznego ( " hipotrofia symetryczna") - mc < 10 percentyla
• wcześniaki <32tc leczone w oddziale intensywnej terapii noworodka – jako badanie przesiewowe pozwalające różnicować zakażenie CMV wrodzone od nabytego w przyszłości
• noworodki z nieprawidłowym wynikiem przesiewowego badania słuchu
• dane z wywiadu wskazujące na zakażenie w ciąży:
o pierwotne zakażenie w ciąży:
• - serokonwersja odczynów CMV w klasie IgM i IgG (dotyczy kobiet wcześniej seronegatywnych),
• - dodatni IgM i IgG i z niską awidnością w I trymestrze (wysoka awidność przeciwciał w klasie IgG wskazuje, iż zakażenie trwa > 12-16 tygodni);
• - dodatni wynik PCR CMV w płynie owodniowym/ biopsji trofoblastu
o podejrzenie reaktywacji zakażenia lub reinfekcji w ciąży u kobiet seropozytywnych (dodatnie IgG) przed ciążą:
• - pojawienie się przeciwciał w klasie IgM,
• - narastające miano IgG;
• - dodatni wynik PCR CMV w płynie owodniowym/ biopsji trofoblastu
Oczywiście diagnostyka wskazana u noworodków z objawami klinicznymi, odchyleniami w badaniach laboratoryjnych/ obrazowych typowymi dla zakażenia CMV
13. Jako neonatolog pracujący w szpitalu o II i III stopniu referencyjności często spotykam się z sytuacją noworodka o nieznanym statusie serologicznym w kierunku toksoplazmozy (brak badania w III trymestrze, przy ujemnych wynikach z I i II trymestru ciąży). Zgodnie z wytycznymi zawartymi w aktualnych Standardach Opieki Medycznej nad Noworodkiem w Polsce (2023 r), strona 482, tabela 5 – wskazówki praktyczne – decyzje diagnostyczne i terapeutyczne, u takich noworodków powinniśmy postawić rozpoznanie toksoplazmozy B58.9 – toksoplazmoza nieokreślona (komentarz: matka seronegatywna). Nie ma merytorycznych podstaw do rozpoznania choroby na podstawie braku wyniku badania.
Podobna sytuacja występuje w przypadku rozpoznania toksoplazmozy u zdrowych noworodków matek chorujących przewlekle na toksoplazmozę.
Takie rozpoznanie jest stawiane na wyrost. Jest obciążeniem dla noworodka, stresem dla matki i będzie budzić niepokój u pediatry. Przecież idąc tym tropem powinniśmy również u tego noworodka rozpoznawać cytomegalię czy kiłę (z powodu braku wykluczających te choroby badań z ostatniego trymestru ciąży).
Jawi się również problem natury ekonomicznej i organizacyjnej. Kto ma zlecić położnicy w 4. tygodniu po porodzie badania w kierunku toksoplazmozy? POZ swoim finansowaniem nie obejmuje tych badań. Czy każda z tych kobiet ma być kierowana do lekarza chorób zakaźnych? Bardzo proszę o rozwianie moich wątpliwości
Odpowiedzi na pytania zadane podczas konferencji (odpowiedzi udzieliła prof. Iwona Maruniak-Chudek):
Wyjaśnienie, jak dawkuje się wankomycynę z uwzględnieniem wieku skorygowanego
Pytanie odnosi się do tabelki zawierającej rekomendacje leczenia wankomycyną w podaży ciągłej z uwzględnieniem stężenia kreatyniny w surowicy oraz wieku skorygowanego, gdzie wartością graniczną jest 40 tygodni (moment osiągnięcia dojrzałości, termin porodu noworodka donoszonego). Wartość równa lub powyżej 40 tyg. skorygowanych odnosi się do noworodków donoszonych oraz tych wcześniaków, które w swoim rozwoju postnatalnym (od chwili urodzenia) osiągnęły datę przewidywanego porodu w 40 tygodniu ciąży (gdyby urodziły się o czasie). Wartość poniżej 40 tygodnia dotyczy tych wcześniaków, które nie osiągnęły jeszcze 40 tygodnia PMA (czyli daty porodu o czasie). Z uwagi na niezakończony proces dojrzewania, w tym nerek, ci pacjenci są bardziej narażeni na toksyczne działanie leku i wystąpienie ostrego uszkodzenia nerek (stąd redukcja dawki). Wzrost stężenia kreatyniny niezależnie od stopnia dojrzałości nerek (czyli dla każdego wieku skorygowanego, poniżej i powyżej 40 tygodnia) wymaga zmniejszenia dawki wankomycyny.
Ważnym czynnikiem wpływającym na skuteczność terapii jest stężenie terapeutyczne, które powinno być oznaczane, zwłaszcza w przypadku podaży ciągłej czy braku poprawy podczas terapii. Konieczne jest częstsze monitorowanie stężenia w przypadku wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek.
W najnowszych Standardach zmieniono częstość dawek Ampiciliny. Na jakiej podstawie obecnie podajemy co 12h, czy udowodniono taką samą skuteczność czy może to kwestia działań niepożądanych?
Podobnie jak w przypadku większości stosowanych antybiotyków, dawkowanie ampicyliny bazowało na ekstrapolacji wyników badań u pacjentów dorosłych i starszych dzieci. Dostępność wyników obserwacji prowadzonych w populacji noworodków wykazała istotny wpływ PMA, masy ciała i stężenia kreatyniny w surowicy na klirens leku (funkcja nerek i eliminacja leku mocno koreluje z PMA). W oparciu o wykazane skrócenie końcowego okresu półtrwania w fazie eliminacji w kolejnych dniach życia, zmodyfikowano interwały podaży. Działania niepożądane, takie jak pobudzenie i drgawki były obserwowane w przypadku bardzo dużych dawek, a mierne wydłużenie czasu krwawienia - przy długotrwałej podaży. Dostępne piśmiennictwo nie wymienia skutków niepożądanych jako podłoża dla zmiany interwałów dawkowania, a według niektórych źródeł (np. Australia) polecane są raczej większe dawki (50 mg/kg/dawkę, a w ZOMR 100 mg/kg/dawkę), w interwałach 12 lub 8 godzin (według PMA i doby życia). Uwzględniając funkcjonowania osi mózgowo-jelitowej i pełnej łączności pomiędzy tymi dwoma kompartmentami, zawsze należy brać pod uwagę możliwość przeniesienia zakażenia do OUN, stąd wskazane jest stosowanie wyższych dawek antybiotyku z rekomendowanego zakresu.
Jak należy dawkować kolistynę – opakowanie jest opisane w innych jednostkach
W Standardach opisano dawkowanie kolistyny wg schematu i jednostek przyjętych w Neofaxie, gdzie stosuje się określenie „colistin base” odpowiadające „aktywności zasady kolistyny” (Colistin Base Activity, CBA). W UE dawki leku w postaci kolistymetatu sodowego są wyrażane w jednostkach międzynarodowych (IU).
Tak więc, dawka kolistyny (CBA) 2,5-5 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych, to:
• 75 000 – 150 000 IU/kg/dobę
• 7 – 80 mg kolistymetatu sodowego
Podobne aktualności
Strona przeznaczona dla lekarzy i osób pracujących w ochronie zdrowia. Wchodząc tu, potwierdzasz, że jesteś osobą uprawnioną do przeglądania zawartych na tej stronie treści.