Interwencje żywieniowe w leczeniu niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby – nowe spojrzenie

Autor: Ada Borowiec

Opracowanie na podstawie: Yang M, Gong S, Ye SQ i wsp. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in Children: Focus on Nutritional Interventions. Nutrients 2014;6:4691-4705.

Wraz ze wzrostem częstości występowania otyłości w populacji dziecięcej niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (ang. non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) stała się najczęstszą przyczyną zaburzeń funkcji wątroby wśród dzieci i młodzieży w krajach rozwiniętych. Kryteria rozpoznania NAFLD to stłuszczenie wątroby w badaniach obrazowych lub w badaniu histologicznym oraz niewystępowanie przyczyn wtórnego nagromadzenia tłuszczu w wątrobie, takich jak spożywanie znacznych ilości alkoholu, przyjmowanie leków powodujących stłuszczenie, choroby autoimmunologiczne lub choroby dziedziczne¹. NAFLD może przybierać postaci od prostego stłuszczenia (łac. steatosis) przez niealkoholowe zapalenie wątroby (ang. non-alcoholic steatohepatitis, NASH) po włóknienie i marskość wątroby (łac. fibrosis). W specjalistycznych centrach leczenia otyłości w Niemczech, Austrii i Szwajcarii NAFLD, definiowana jako podwyższenie stężenia aminotransferazy alaninowej lub/i asparaginowej powyżej 50 U/L, była obecna u 11% badanej populacji dzieci (16 390 dzieci). Występowała głównie u chłopców z otyłością olbrzymią oraz dzieci powyżej 12. roku życia². W innym badaniu 748 dzieci w wieku szkolnym częstość NAFLD oceniona za pomocą ultrasonografii wynosiła 3% u dzieci z prawidłową masą ciała, 25% z nadwagą i 76% z otyłością³. Ponadto u 22% otyłych dzieci stwierdzono podwyższone wartości aminotransferazy alaninowej.

Yang i wsp. opublikowali na łamach Nutrients artykuł będący podsumowaniem dotychczasowej wiedzy o patogenezie i postępowaniu w NAFLD u dzieci. Publikacja prezentuje również nowe spojrzenie na interwencje żywieniowe.

Patogeneza NAFLD nie została do tej pory wyjaśniona. Jak w każdej złożonej chorobie czynniki genetyczne i środowiskowe przyczyniają się do jej rozwoju i progresji. Ostatnie badania genetyczne zidentyfikowały u pacjentów z NAFLD wiele wariantów − polimorfizmów pojedynczego nukleotydu (ang. single nucleotide polymorphisms, SNP) – w genach kontrolujących metabolizm lipidów, cytokiny prozapalne, mediatory włóknienia i stres oksydacyjny. Rozwój NAFLD jest spowodowany złożonymi interakcjami pomiędzy metabolizmem składników odżywczych, zaburzeniami hormonalnymi a aktywacją procesów zapalnych w wielu narządach. Kluczową rolę odgrywa insulinooporność, która wzmaga napływ wolnych kwasów tłuszczowych do wątroby, aktywuje lipogenezę, indukuje stres oksydacyjny i aktywacje komórek gwiaździstych. Akumulacja lipidów w hepatocytach, razem z nadprodukcją reaktywnych form tlenu (ang. reactive oxygen species, ROS), peroksydacją lipidów i cytokinami prozapalnymi, prowadzi do uszkodzeń DNA i w następstwie śmierci komórek – głównej przyczyny hepatocellularnego zapalenia. Coraz więcej danych naukowych mamy na temat wpływu flory bakteryjnej jelit na rozwój NAFLD. Mikrobiota jelit może przyczyniać się do jej rozwoju poprzez krążenie jelitowo-wątrobowe. Udowodniono, że otyłość i zespół metaboliczny (niewątpliwe czynniki ryzyka NAFLD) są związane ze zmienioną florą jelitową – zwiększoną proporcją pomiędzy bakteriami z rodzaju Bacteroides i Clostridium. Ponadto u pacjentów z NAFLD obserwuje się nadmierny rozrost flory bakteryjnej i zwiększoną przepuszczalność ściany jelit. Toksyny bakteryjne (lipopolisacharydy, DNA bakterii) wraz z krążeniem wrotnym dostarczane są do wątroby, gdzie poprzez toll-like receptory aktywują produkcję cytokin i chemokin, powodując rozwój i progresję NAFLD.

Aktualne wytyczne postępowania w NAFLD u dzieci zostały opublikowane w 2012 r⁴. U niemowląt i dzieci poniżej 3. r.ż. ze stwierdzonym stłuszczeniem wątroby należy wykonać badania w kierunku chorób genetycznych, metabolicznych oraz układowych, takich jak zaburzenia oksydacji kwasów tłuszczowych, lizosomalne choroby spichrzeniowe, choroby peroksysomalne. W różnicowaniu należy również wziąć pod uwagę przyczyny zwykle rozważane u dorosłych. U starszych dzieci i nastolatków w diagnostyce różnicowej trzeba uwzględnić schorzenia metaboliczne, infekcyjne, toksyczne oraz układowe. Najczęściej badania laboratoryjne obejmują: α-1-antytrypsynę, ceruloplazminę, przeciwciała przeciwjądrowe (ang. antinuclear antibodies, ANA), lipidogram, TSH, badania w kierunku zakażenia HCV i HBV oraz w kierunku celiakii. Ultrasonografia jest jedynym badaniem obrazowym używanym w celu skriningu NAFLD. Jest to metoda ogólnie dostępna, mało inwazyjna, bezpieczna, relatywnie niedroga i dodatkowo może wykryć nadciśnienie wrotne. Jednak ma też swoje wady – charakteryzuje się niską czułością, gdy zawartość tkanki tłuszczowej w wątrobie jest poniżej 30%⁵, nie odróżnia stłuszczenia od włóknienia i jest zależna od umiejętności wykonującego badanie. Nie zaleca się wykonywania tomografii komputerowej ze względu na dawkę promieniowania jonizującego. Z kolei rezonans magnetyczny jest badaniem kosztownym. Nowa metoda − fibroscan − nie została jeszcze zaakceptowana do stosowania w populacji dziecięcej. Biopsja wątroby nie jest rekomendowana jako metoda skriningowa, ponieważ jest inwazyjna i droga. Jednak powinna być rozważona jako ostatnie badanie po testach biochemicznych, metabolicznych i nieinwazyjnych metodach, w celu ostatecznego rozpoznania. Biopsję można stosować również w celu wykluczenia innych uleczalnych chorób, w przypadku klinicznego podejrzenia zaawansowania choroby wątroby, przed leczeniem farmakologicznym/chirurgicznym oraz jako część interwencyjnego protokołu lub badań klinicznych.

Rekomendacje dotyczące leczenia NAFLD u dzieci są bardzo ograniczone ze względu na małą liczbę badań klinicznych z randomizacją oraz niepełne dane na temat naturalnej historii choroby, co nie pozwala ocenić ryzyka i korzyści potencjalnych interwencji¹. U otyłych dzieci z NAFLD w pierwszej kolejności zaleca się modyfikację stylu życia, czyli zmianę diety i regularną aktywność fizyczną. W razie niepowodzenia powyższych można zaproponować leczenie farmakologiczne i suplementy diety: antyoksydanty – witaminę E, metforminę, kwas ursodeoksycholowy, kwasy omega-3 oraz probiotyki.

Dieta dzieci z NAFLD charakteryzuje się nadmierną ilością fruktozy, słodzonych napojów, mięsa, kwasów nasyconych, cholesterolu i zmniejszoną podażą błonnika, ryb, kwasów tłuszczowych, omega-3, witamin⁶. Jak dotąd trudnym do osiągnięcia, ale najbardziej efektywnym leczeniem jest zmniejszenie masy ciała. Koot i wsp., przeprowadzając badanie kohortowe, pokazali, że sześciomiesięczna zmiana stylu życia u 144 dzieci z NAFLD znacząco wpłynęła na stłuszczenie wątroby i poziom transaminaz⁷. Długotrwała i multidyscyplinarna interwencja udowodniła, że największy spadek masy ciała wiązał się z najrzadszym występowaniem NAFLD u dzieci. Nawet po dziesięciotygodniowym obozie odchudzającym obserwowano u dzieci znaczącą poprawę ultrasonograficznego obrazu wątroby, transaminaz oraz wrażliwości na insulinę⁸.

Źródłem nadmiernej podaży fruktozy są słodzone napoje i wysokoprzetworzona żywność. Syrop kukurydziany, inaczej syrop glukozowo-fruktozowy, częsty składnik przetworzonych produktów, zwykle zawiera 53-55% fruktozy i 42% glukozy. Po spożyciu fruktoza jest wchłaniana w jelicie cienkim przez transporter GLUT-5 i następnie wychwycona przez wątrobę, przez jądra i inne organy. W licznych badaniach wykazano, że dieta bogata we fruktozę indukuje de novo lipogenezę, prowadząc do podwyższonego poziomu trójglicerydów, cholesterolu oraz do dyslipidemii⁹. Wysoka podaż fruktozy jest także związana z rozwojem NAFLD. Fruktoza powoduje wzrost przenikalności ściany jelit i w następstwie translokacje endotoksyn bakteryjnych¹⁰. Ouyang i wsp. wykazali, że spożycie fruktozy przez osoby z NAFLD jest 2-3 razy wyższe. W czterotygodniowym badaniu z randomizacją Sullivan i wsp. udowodnili, że ograniczenie spożywania słodzonych napojów przez nastolatków z NAFLD skutkowało zwiększeniem wrażliwości na insulinę, a także obniżeniem wysoko czułego białka C-reaktywnego oraz lipoproteiny niskiej gęstości (ang. low-density lipoprotein, LDL).

Antyoksydanty redukują stres oksydacyjny i chronią błony komórkowe przed peroksydacją lipidów.  Wyniki badań w populacji pediatrycznej nie wykazują tak korzystnego działania witaminy E jak u dorosłych. W jednym badaniu z randomizacją (TONIC) w grupie otrzymującej witaminę E obserwowano poprawę obrazu histopatologicznego wątroby. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 (DHA, EPA) stosowane u dzieci z NAFLD wpływają na regresję stłuszczenia wątroby i zmniejszenie insulinooporności. Dowiedziono również, że brak w diecie ryb i kwasów omega-3 skutkuje bardziej nasilonymi zmianami zapalnymi w przestrzeniach wrotnych i płacikach wątroby.

Badania na modelach zwierzęcych oraz na ludziach potwierdzają pozytywne efekty stosowania prebiotyków i probiotyków w NAFLD. Najwięcej prac dotyczyło probiotyku VSL#3. VSL#3 to kompozycja 8 gatunków bakterii: Streptococcus thermophilus, bifidobacteria (B. breve, B. infantis, B. longum), Lactobacillus acidophilus, L. plantarum, L. paracasei i L. delbrueckii subsp. bulgaricus. W wynikach uzyskiwano zmniejszenie zawartości tłuszczu w wątrobie, zmniejszenie poziomu transaminaz oraz spadek masy ciała u badanych.

Piśmiennictwo

1. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE i wsp. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology N. Gastroenterology 2012;142:1592-1609.
2. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK i wsp. Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents 1999-2010. JAMA 2012;307:483-490.
3. Huang SC, Yang YJ. Serum retinol-binding protein 4 is independently associated with pediatric NAFLD and fasting triglyceride level. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;56:145-150.
4. Vajro P, Lenta S, Socha P i wsp. Diagnosis of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Children and Adolescents: Position Paper of the ESPGHAN Hepatology Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:700-713.
5. Saadeh S, Younossi ZM, Remer EM i wsp. The utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2002;123:745-750.
6. Zelber-Sagi S, Ratziu V, Oren R. Nutrition and physical activity in NAFLD: An overview of theepidemiological evidence. World J Gastroenterol 2011;17:3377-3389.
7. Tilg H, Moschen A. Weight loss: Cornerstone in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease. Gastroenterol Dietol 2010;56:159-167.
8. Grønbæk H, Lange A, Birkebæk NH i wsp. Effect of a 10-week weight loss camp on fatty liver disease and insulin sensitivity in obese Danish children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:23-228.
9. Caton PW, Nayuni NK, Khan NQ i wsp. Fructose induces gluconeogenesis and lipogenesis through a SIRT1-dependent mechanism. J Endocrinol 2011;208:273-283.
10. Graham RC, Burke A, Stettler N. Ethnic and sex differences in the association between metabolic syndrome and suspected nonalcoholic fatty liver disease in a nationally representative sample of US adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:442-449.