Identyfikacja pacjentów z OZUŚ, u których korzystna jest antybiotykoterapia

Autor: Jędrzej Sarnecki

Opracowanie na podstawie: Tähtinen PA, Laine MK, Ruohola A. Prognostic Factors for Treatment Failure in Acute Otitis Media. Pediatrics 2017;pii: e20170072. DOI:10.1542/peds.2017-0072.

Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) jest jedną z najczęściej występujących infekcji bakteryjnych u małych dzieci[i]. Stanowi częstą przyczynę stosowania antybiotyków w tej populacji, jednak u ok. połowy pacjentów nie wpływają one na czas trwania choroby[ii]. Ze względu na m.in. możliwość uniknięcia niepotrzebnego podawania leków dzieciom z OZUŚ czy rosnącą antybiotykooporność drobnoustrojów korzystne byłoby identyfikowanie pacjentów, u których wskazane jest zastosowanie leczenia przeciwbakteryjnego. Dotychczas przeprowadzone badania nie pozwoliły na jednoznaczne określenie przydatnych kryteriów diagnostycznych, jednakże w sierpniu 2017 r. na łamach czasopisma Pediatrics ukazała się praca prezentująca wyniki badania wskazującego, że dzieci z silnym uwypukleniem błony bębenkowej najbardziej korzystają z antybiotykoterapii.

W przeprowadzonym przez Tähtinen i wsp. badaniu klinicznym z randomizacją i podwójnie ślepą próbą wzięło udział 319 dzieci w wieku od 6 do 35 miesięcy (mediana 14. m.ż., 57% chłopców) z rozpoznanym OZUŚ, znajdujących się pod opieką lekarza pierwszego kontaktu w Turku w Finlandii. Wszyscy pacjenci otrzymali co najmniej 1 dawkę szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b, jednak jedynie 7 dzieci (2,2%) otrzymało co najmniej 1 dawkę szczepionki przeciwko pneumokokom. Do rozpoznania OZUŚ konieczne było stwierdzenie 3 kryteriów: obecność płynu w jamie bębenkowej (≥ 2 objawy z następujących: uwypuklenie błony bębenkowej, ograniczenie lub brak jej ruchomości, jej nieprawidłowy kolor lub obniżona przejrzystość lub poziom płynu widoczny za błoną bębenkową), cechy ostrego zapalenia błony bębenkowej (obecność zaczerwienionych plamek lub przekrwienie uwypuklonej lub żółtej błony bębenkowej) oraz cechy ostrej infekcji (gorączka, ból ucha, objawy ze strony układu oddechowego). 

Pacjentów losowo przydzielano do grupy interwencyjnej (n = 161), otrzymującej amoksycylinę z kwasem klawulanowym (40/5,7 mg/kg m.c./dobę w 2 dawkach podzielonych), lub do grupy kontrolnej (n = 158), otrzymującej placebo. Czas interwencji wynosił 7 dni, wizyty kontrolne odbywały się 48-72 godz. po rozpoczęciu leczenia oraz 1 dzień po zakończeniu terapii. W przypadku braku oczekiwanej poprawy stanu dziecka lub w sytuacji jego pogorszenia lekarz miał możliwość zmiany podawanego preparatu (antybiotyku lub placebo) na antybiotyk.

U 31,7% pacjentów stwierdzono niepowodzenie leczenia, definiowane jako brak poprawy po 3 dniach leczenia, pogorszenie się stanu ogólnego, brak poprawy objawów obserwowanych w badaniu otoskopowym po zakończeniu terapii, perforacja błony bębenkowej, rozwój ciężkiej infekcji lub jakikolwiek powód zaprzestania przyjmowania leku (np. wystąpienie działań niepożądanych). W grupie interwencyjnej niepowodzenie leczenia odnotowano u 18,6% uczestników, natomiast brak poprawy lub pogorszenie przebiegu choroby stwierdzono u 44,9% dzieci z grupy kontrolnej, otrzymujących placebo. Największe różnice pomiędzy grupami odnotowano u dzieci z bardzo uwypukloną błoną bębenkową (11,1% vs 64,1%). Poza tym stwierdzono także związek pomiędzy wynikiem tympanometrii i efektami leczenia – u dzieci, u których opisano tympanogramy jako typu A i C, rzadziej odnotowywano niepowodzenie leczenia.

Autorzy publikacji wskazują, że silne uwypuklenie błony bębenkowej stanowi istotny w praktyce klinicznej objaw sugerujący, że zastosowanie antybiotyków będzie miało korzystny wpływ na przebieg choroby [NNT (ang. number needed to treat) 1,9 wskazuje, że zastosowanie antybiotykoterapii u 2 pacjentów zapobiegnie niekorzystnemu przebiegowi choroby u 1 z nich]. Związek tego objawu z wpływem antybiotykoterapii na przebieg choroby wydaje się logiczny ze względu na fakt, że wykazano związek pomiędzy stwierdzeniem uwypuklenia błony bębenkowej a obecnością bakterii w uchu środkowym.