Zalecenia wielodyscyplinarnej grupy dotyczące ograniczania bólu podczas szczepień ochronnych

Autor: Jędrzej Sarnecki

Na podstawie: Taddio A, McMurtry CM, Shah V i wsp. Reducing pain during vaccine injections: clinical practice guideline. CMAJ 2015. DOI:10.1503

Ból występujący podczas iniekcji jest aspektem szczepień ochronnych, który może przyczyniać się do występowania niechęci wobec tej formy profilaktyki chorób zakaźnych i może prowadzić do niestosowania się rosnącej liczby osób do zaleceń lekarzy. Pracownicy służby zdrowia wykonujący szczepienia mogą zastosować środki miejscowo znieczulające skórę lub poprosić rodziców o uspokajanie bądź odwracanie uwagi dziecka. Zespół kanadyjskich ekspertów przedstawił w sierpniu 2015 r. na łamach Canadian Medical Association Journal wytyczne dotyczące możliwości zmniejszania u dzieci bólu towarzyszącego szczepieniom ochronnym. Zalecenia zostały przedstawione przez autorów pod postacią algorytmów dostosowanych do różnych grup wiekowych i dostępnych pod poniższym adresem, a najważniejsze punkty publikacji omówiono poniżej.

Jak podkreślają autorzy wytycznych, żadna z metod nie umożliwia całkowitego uniknięcia bólu podczas iniekcji, jednakże mając na uwadze konkretnego pacjenta, należy podjąć odpowiednie działania, tak by uniknąć wywoływania nadmiernie nieprzyjemnych doznań. Taddio i wsp. rekomendują aby w przypadku iniekcji domięśniowych, niezależnie od wieku, nie wykonywać kontrolnej aspiracji. Nie jest to konieczne ze względu na brak dużych naczyń krwionośnych w okolicach w których dokonuje się iniekcji, a sam proces, poprzez większe uszkodzenie okolicznych tkanek, prowadzi do zwiększenia bolesności zabiegu. Mniejszy dyskomfort związany ze szczepieniami przy których nie wykonywano aspiracji został potwierdzony w dwóch oddzielnych badaniach, w których wzięło udział ponad 300 dzieci. Nie zaobserwowano również wystąpienia jakichkolwiek powikłań iniekcji domięśniowych w przypadku nie wykonywania aspiracji, co sprawia, że jest to bezpieczny i łatwy sposób na częściowe ograniczenie bólu towarzyszącego szczepieniom ochronnym.

Podawanie najbardziej bolesnej szczepionki jako ostatniej jest kolejnym zalecaniem dotyczącym samej techniki wykonywania zabiegów. Część stosowanych szczepionek wywołuje większe dolegliwości bólowe – autorzy jako przykład takich preparatów podają MMR II oraz Prevnar. Na podstawie oceny zmian w zachowaniu niemowląt i małych dzieci zaobserwowano, że podawanie jako ostatnich takich szczepionek powoduje, że dolegliwości bólowe są mniejsze.

Do metod wykorzystujących pomoc rodziców dziecka należy między innymi szczepienie niemowląt w trakcie karmienia ich piersią. Wynika to z przypuszczalnie zmniejszające stres działania bliskiego kontaktu fizycznego z matką i ssania oraz potencjalnie relaksującego działania słodkiego pokarmu i substancji w nim zawartych. Jako alternatywę, autorzy sugerują możliwość karmienia dziecka mlekiem matki z butelki lub umożliwienia kontaktu dziecka z matką, obejmującego kontakt dużej powierzchni skóry niemowlaka ze skórą rodzica. W przypadku starszych dzieci kanadyjski zespół ekspertów zaleca, by iniekcji dokonywać, gdy znajdują się one w pozycji siedzącej. Wynika to z przeprowadzonych obserwacji i podejrzewa się, że jest to spowodowane większym poczuciem kontroli pacjenta nad przeprowadzanym zabiegiem. Dzieci mogą siedzieć na kolanach rodzica, który może pomagać w utrzymaniu pacjenta w bezruchu, jednak nie powinno się stosować siłowego przymusu ze względu na duży stres z tym związany. W przypadku dzieci poniżej 10 r.ż., zaleca się aby w trakcie szczepienia byli obecni rodzice.

Autorzy publikacji zalecają stosowanie znieczulenia powierzchniowego skóry u dzieci poniżej 12 r.ż. przy użyciu preparatów pod postacią żelów, kremów czy plastrów. Skuteczność tej metody została udokumentowana w metanalizie obejmującej badania z łączna liczbą ponad 1400 dzieci, w której nie zaobserwowano także występowania działań niepożądanych. Takie postępowanie jest rekomendowane u wszystkich dzieci w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych oraz aby uniknąć rozwoju strachu związanego z igłami. Ze względu na czas wymagany do rozpoczęcia działania preparatów miejscowo znieczulających skórę, autorzy sugerują podawanie ich pacjentom oczekującym na wizytę lub stosowanie ich przez rodziców w drodze do lekarza.

Dzieciom poniżej 2 r.ż., nie karmionych piersią, zaleca się podawanie słodkich roztworów. Jest to często wykorzystywana metoda zmniejszania bólu u hospitalizowanych dzieci, jednak mechanizm przeciwbólowego działania sacharozy nie jest znany. Typowa dawka to 2 ml wodnego roztworu sacharozy (alternatywnie glukozy) o stężeniu 24-50%, podawana na minutę przed szczepieniem. W tym samym celu, przed planowaną iniekcją, można również wykorzystać doustną szczepionkę przeciwko rotawirusom, która zawiera sacharozę.

W omawianej publikacji autorzy podkreślają również znaczenie edukacji dzieci i rodziców dotyczącej szczepień i ich znaczenia dla zdrowia. W podsumowaniu zaznaczono, że większość z zaleceń nie powoduje wydłużenia czasu wizyty u lekarz i nie zwiększa kosztów, a może ograniczyć negatywne doznania związane ze szczepieniami.