Od  redakcji

Po opublikowaniu „Zaleceń dotyczących profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K” w numerze 1/2016 Standardów Medycznych Pediatria rozpoczęła się ożywiona dyskusja w środowisku neonatologów, pediatrów, gastroenterologów oraz pielęgniarek i położnych. Dyskusję prowadzono w oparciu o bezpośrednie rozmowy na konferencjach szkoleniowych, rozmowy telefoniczne, korespondencję elektroniczną oraz w formie listów do redakcji. Pojawiające się w dyskusji pytania dotyczyły m.in.: konieczności zmiany zaleceń, metodologii opracowania zaleceń, dawkowania witaminy K oraz rangi opublikowanych zaleceń. Do powyższych kwestii odnieśli się autorzy Zaleceń  w stanowisku, które publikujemy poniżej. Na odrębną uwagę zasługuje również kilka szczegółowych, praktycznych pytań stawianych przez neonatologów. Zamieszczamy więc przygotowane przez poszczególnych autorów Zaleceń odpowiedzi na te pytania, które mogą stać się cenną i uzupełniającą wiedzą w stosunku do informacji podstawowych zawartych w pełnym tekście Zaleceń (Stand Med Pediatria 2016;13:26-37). Z pewnością będą to przydatne informacje w codziennej praktyce. Publikujemy również w całości list Pana Profesora Janusza Książyka, Prezesa Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego Dzieci, z dnia 11.04.2016 r., skierowany do autorów Zaleceń. Ten ważny głos w dyskusji w sposób analityczny ukazuje zagadnienie profilaktyki  krwawienia z niedoboru witaminy K poprzez pryzmat najnowszych rekomendacji ESPGHAN.

Z przyjemnością udostępniamy naszym Czytelnikom łamy Standardów Medycznych do wymiany opinii i prowadzenia merytorycznych dyskusji.

Redaktor Naczelny

prof. Piotr Socha

List prof. dra hab. n. med. Janusza Książyka

Stanowisko autorów Zaleceń w sprawie poruszanych w dyskusji problemów

Zalecenia Zespołu Ekspertów odzwierciedlają stan wiedzy medycznej w określonym temacie i są przygotowane na podstawie szerokiego przeglądu dostępnego piśmiennictwa. Uwagi dotyczące metodologii są nieuzasadnione i być może wynikają z niepełnej znajomości specyfiki zagadnienia, którego dotyczą zalecenia. Tylko w przypadku profilaktyki postaci klasycznej krwawienia z niedoboru witaminy K (ang. vitamin K deficiency bleeding, VKDB) możemy się oprzeć na opublikowanym przeglądzie piśmiennictwa w Cochrane Library¹. Wykazano w nim porównywalną skuteczność 1 mg p.os. i 1 mg i.m. w zapobieganiu klasycznej postaci VKDB, natomiast nie zidentyfikowano badań RCT w odniesieniu do zapobiegania późnej postaci. Występuje ona stosunkowo rzadko i dlatego nie należy się spodziewać badań RCT ani metaanaliz w tym temacie. W piśmiennictwie jest powszechnie przyjęte, iż skuteczność profilaktyki późnej postaci VKDB opiera się na porównaniach częstości występowania VKDB w krajowych rejestrach. W Polsce nie ma rejestru tych niekorzystnych zdarzeń, a zatem pozostają dane z rejestrów w krajach, które takie rejestry posiadają, oraz opisy przypadków rejestrowane w Polsce.

Przygotowując zalecenia, braliśmy pod uwagę wszystkie dostępne rejestry. Szczególną uwagę zwróciliśmy na doświadczenia holenderskie, ponieważ stosowany dotychczas w Polsce schemat profilaktyczny był taki jak obowiązujący w Holandii do 2011 r. Zacytowana praca de Winter i wsp. w języku niderlandzkim służyła jedynie wskazaniu aktualnych wytycznych holenderskich, podczas gdy analiza rejestrów holenderskich opierała się na oryginalnych pracach publikowanych w języku angielskim^2,3. Wyniki tych prac wskazują, iż suplementacja witaminą K w dawce 25 µg/dobę nie zapewnia skutecznej profilaktyki późnej postaci VKDB u dzieci z nierozpoznaną cholestazą, w związku z czym konieczne jest zwiększenie dawki suplementacyjnej, co uczyniono w Holandii w 2011 r. Należy również podkreślić, że cholestaza często występuje u noworodków urodzonych w dobrym stanie i zdarza się, że jest rozpoznawana przez pediatrów dopiero w 3. miesiącu życia, niestety już po wcześniejszym krwawieniu, stąd konieczność zastosowania wyższych dawek witaminy K w profilaktyce.  

Należy również podkreślić, że publikowane opisy przypadków późnej postaci VKDB u polskich noworodków i niemowląt^4,5 potwierdzają, że problem w Polsce istniał i istnieje nadal − nie znamy tylko jego skali. Późna postać VKDB rzadko dotyczy zdrowych noworodków karmionych piersią, a  zdecydowanie częściej tych z nierozpoznaną cholestazą. W okresie noworodkowym cholestaza występuje z częstością 1 na 2500 urodzeń⁶. Zatem w polskiej populacji co najmniej 150  noworodków rocznie jest w grupie zwiększonego ryzyka późnej postaci VKDB. Wszystkie noworodki karmione piersią mają do 3. m.ż. niedobór witaminy K. Czy mamy prawo te informacje lekceważyć?

Jest zupełnie oczywistym, że publikowane zalecenia obowiązują przez określony czas, nie dłużej jednak niż 5 lat. Postęp wiedzy medycznej nakazuje, aby po tym terminie publikować nowe zalecenia, o niezmienionej treści albo w nowym brzmieniu, które uwzględniają aktualne wiadomości w określonym temacie. Poprzednie zalecenia dotyczące profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K z 2007 r. już dawno przestały formalnie obowiązywać.

Warto również wyraźnie zaznaczyć, że Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2010 r. czyni obligatoryjnym prowadzenie profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K wg aktualnych zaleceń. Zgodnie z tym Rozporządzeniem przestrzeganie uaktualnionych zaleceń dotyczących profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K jest obowiązkowe, co odróżnia je od innych zaleceń Zespołu Ekspertów, które są tylko informacją o aktualnym stanie wiedzy lub opinią w danym temacie.

W poczuciu wielkiej odpowiedzialności za konsekwencje wynikające z niedoboru witaminy K Zespół Ekspertów opracował i opublikował nowe zalecenia, które mają skuteczniej zapobiegać późnym postaciom krwawienia z niedoboru witaminy K, również w grupach ryzyka, i które znacznie różnią się od zaleceń z 2007 r., zarówno jeśli chodzi o dawkę, jak i czas rozpoczęcia podawania witaminy K ambulatoryjnie. Wprowadzone modyfikacje są wynikiem dogłębnej analizy dostępnych publikacji, a nie bezrefleksyjną kopią zaleceń holenderskich. Modyfikując zalecenia, braliśmy pod uwagę nie tylko ich wysoką skuteczność w zapobieganiu krwawieniom, lecz także przestrzeganie zaleceń przez rodziców − stąd kontynuacja dobrze zakorzenionej codziennej suplementacji, a nie podawanie witaminy K w dawce 1 mg doustnie co tydzień, która, jak wiemy, jest najbardziej skuteczna.

U podstaw nowych zaleceń leżą 2 podstawowe fakty. Po pierwsze, wszystkie dzieci po urodzeniu mają niedobór witaminy K. Niedobór ten, ze względu na poważne konsekwencje, wymaga podania wszystkim dzieciom po urodzeniu pojedynczej dawki witaminy K. Zabezpiecza ona dziecko przed wystąpieniem postaci wczesnej i klasycznej krwawienia z niedoboru witaminy K. Po drugie, wszystkie noworodki i niemowlęta karmione wyłącznie piersią mają ponownie niedobór witaminy K, poczynając od 3. tygodnia życia. U części z nich może dojść do groźnego dla życia i jego jakości powikłania w postaci późnego krwawienia z niedoboru witaminy K. Należy również wyraźnie podkreślić, że krwawienie jest najcięższym, ale nie jedynym objawem niedoboru witaminy K.   

Opieka medyczna nad dzieckiem w Polsce nie gwarantuje wczesnego rozpoznawania cholestazy, najczęściej to krwawienie bywa powodem poszukiwania choroby odpowiedzialnej za jego wystąpienie u dziecka. Rozumiejąc istotę wczesnego rozpoznawania czynników ryzyka późnej postaci VKDB, w znowelizowanych zaleceniach Zespół Ekspertów zawarł podrozdział zalecający podjęcie stosownych działań w celu ich wyeliminowania lub wyraźnego zmniejszenia.

Autorzy zaleceń: prof. dr hab. n. med. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka, dr n. med. Justyna Czech-Kowalska, prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, prof. dr hab. n. med. Anna Dobrzańska, prof. dr hab. n. med. Ewa Helwich, prof. nadzw. dr hab. n. med. Teresa Jackowska, lek. med. Agnieszka Jankowska-Zduńczyk, prof. dr hab. n. med. Jarosław Peregud-Pogorzelski, prof. dr hab. n. med. Piotr Socha, prof. dr hab. n. med. Jarosław Walkowiak

Piśmiennictwo

1. Puckett RM, Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2000(4):CD002776.

2. Ijland MM, Pereira RR, Cornelissen EA. Incidence of late vitamin K deficiency bleeding in newborns in the Netherlands in 2005: evaluation of the current guideline. Eur J Pediatr 2008;167(2):165-169.

3. Van Hasselt PM, de Koning TJ, Kvist N i wsp. Prevention of vitamin K deficiency bleeding in breastfed infants: lessons from the Dutch and Danish biliary atresia registries. Pediatrics 2008;121(4):e857-863.

4. Walas W, Jasion A, Piotrowski A i wsp. Late form of vitamin K deficiency bleeding. Description of four cases with various clinical picture and outcome. Med Wieku Rozwoj 2006;10(4):1079-1091.

5. Pleskaczyńska A, Czech-Kowalska J, Dobrzańska A. Późna postać krwawienia z niedoboru witaminy K − opis 5 przypadków. Stand Med Pediatria 2016;13:193-199.

Pytania praktyczne

Pytanie 1

„Chcąc zrealizować podaż witaminy K 150 µg/dobę noworodek/niemowlę musi wypić 300-400 ml mleka początkowego na porcję, zakładając 8 porcji/dobę”. 

Odpowiedź: Dzieci karmione sztucznie nie wymagają dodatkowej suplementacji witaminą K poza jednorazową dawką witaminy K podaną po urodzeniu. W tej kwestii nie nastąpiła żadna zmiana w porównaniu z zaleceniami z 2007 r.; niemowlęta karmione mieszankami modyfikowanymi nie znajdują się w grupie ryzyka wystąpienia krwawienia z niedoboru witaminy K. Zalecana dawka witaminy K 150 µg/dobę noworodkom karmionym pokarmem kobiecym, urodzonym  ≥ 34. tygodnia ciąży od 15. doby życia wynika z badań wskazujących na jej skuteczność w profilaktyce. Nie jest ona również jednoznaczna z dziennym zapotrzebowaniem na witaminę K, a więc nie może stanowić podstawy do wyliczania realizacji normy żywieniowej przez niemowlęta karmione mieszankami modyfikowanymi. Dodatkowym, potencjalnym źródłem witaminy K u niemowląt karmionych mieszankami modyfikowanymi jest endogenna synteza witaminy K przez enterobakterie. U noworodków karmionych pokarmem kobiecym przeważającym składnikiem flory jelitowej są bifidobakterie, które nie syntetyzują witaminy K. Liczba bifidobakterii w stolcach noworodków karmionych pokarmem kobiecym jest 1000 razy wyższa niż enetrobakterii  (6. doba życia)¹.  

(prof. dr hab. n. med. Anna Dobrzańska)

1. Yoshioka H, Iseki K, Fujita K. Development and differences of intestinal flora in the neonatal period in breast-fed and bottle-fed infants. Pediatrics 1983;72(3):317-321.

Pytanie 2

 „ Jak prowadzić suplementację witaminą K u wcześniaków?” „Noworodek z wiekiem płodowym 33 tygodnie po 2 tygodniach powinien wg Zaleceń zacząć otrzymywać 25 mcg witaminy K/dobę. Jego wiek skorygowany wynosi wówczas 35 tygodni. Po upływie kolejnego tygodnia jego wiek skorygowany wynosi już 36 tygodni i odpowiada wiekowi skorygowanemu noworodka w wieku metrykalnym 2 tygodnie, którego wiek płodowy w chwili urodzenia wynosił 34 tygodnie i który wg Zaleceń powinien otrzymywać 150 mcg witaminy K/dobę. I tak do ukończenia 3. miesiąca życia. Taka sama wątpliwość dotyczy także noworodków urodzonych jeszcze wcześniej. Rozumiem mniejsze zapotrzebowanie wcześniaków na witaminę K w stosunku do noworodków donoszonych, ale mam wątpliwości, czy taka różnica zachodzi w przypadku noworodków w tym samym wieku skorygowanym, jak w przykładzie powyżej.”

Odpowiedź: Zalecana dawka witaminy K zależy od wieku ciążowego noworodka przy urodzeniu, a nie wieku skorygowanego/postkoncepcyjnego, zatem dawka witaminy K pozostaje niezmienna przez cały okres suplementacji. Noworodek urodzony < 34. tygodnia ciąży poza jednorazową dawką witaminy K po urodzeniu powinien mieć prowadzoną suplementację w dawce 25 µg/dobę aż do końca 3. miesiąca życia, zaś urodzony ≥ 34. tygodnia ciąży w dawce 150 µg/dobę do końca 3. miesiąca. 

(dr n. med. Justyna Czech-Kowalska)

Pytanie 3

„Część oddziałów neonatologicznych nadal zaleca dawkę 25 µg/dobę, część zgodnie z nowymi wytycznymi 150 µg/dobę. Na stronie Ministerstwa Zdrowia nadal widnieją poprzednie zalecenia.”

Odpowiedź: Aktualne zalecenia nie znalazły się jeszcze na stronie Ministerstwa Zdrowia, starania w tej sprawie rozpoczęła prof. Teresa Jackowska, Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii. Nie zmienia to faktu, że aktualnymi zaleceniami są te opublikowane w 2016 r., a nie w 2007.  

W okresie przejściowym należy spodziewać się pewnych rozbieżności w realizacji zaleceń, ale z czasem ich realizacja powinna przebiegać bez zakłóceń dla dobra naszych pacjentów.

(prof. dr hab. n. med. Anna Dobrzańska)

Pytanie 4

„Czy w sytuacji, gdy dziecko otrzymało po urodzeniu 2 mg p.o. witaminy K i zalecenie z oddziału noworodkowego suplementacji w dawce 25 µg/dobę od 8. doby (jeszcze zgodnie z poprzednimi zaleceniami), należy w trakcie kontrolnej wizyty w POZ zwiększyć dawkę do 150 µg/dobę (zgodnie z aktualnymi zaleceniami)?”

Odpowiedź: Tak, zgodnie z aktualnymi wytycznymi profilaktyczna dawka witaminy K powinna być zmodyfikowana.

(dr n. med. Justyna Czech-Kowalska)

Pytanie 5

„Jakie preparaty witaminy K możemy bezpiecznie stosować w profilaktyce krwawienia z niedoboru witaminy K?”

Odpowiedź: Od czasu opublikowania w 2007 r. zaleceń dotyczących profilaktyki VKDB dostępność preparatów witaminy K istotnie się zmieniła. Powszechnie stosowany w przeszłości preparat Vitacon (1 mg/0,5 ml) został wycofany z produkcji z powodu zawartości Cremophoru EL i alkoholu benzylowego, których nie można stosować na terenie Unii Europejskiej w lekach dla noworodków i wcześniaków. Niestety, jedyny zarejestrowany na polskim rynku lek, preparat witaminy K do podaży parenteralnej  (Vitacon 10 mg/1 ml), zawiera te substancje w jeszcze większej dawce i nie powinien być stosowany u dzieci poniżej 2. roku życia. Aktualnie mamy do dyspozycji jedynie wprowadzony czasowo do obrotu na terenie Polski (decyzja Ministra Zdrowia z dnia 8.10.2010 r., powtórzona 4.06.2014) preparat witaminy K₁ − Konakion MM (2 mg/0,2 ml), który jest zarejestrowany w wielu krajach europejskich i można go podawać również doustnie. Gdy rodzice odmawiają podaży domięśniowej witaminy K po urodzeniu, do dyspozycji lekarza są jeszcze 2 preparaty: K-Vitum 2 mg (2 mg w kaps. twist-off) lub Vitacon (10 mg w tabl.), z tym że ten ostatni wymaga rozważenia w aptece.

W przypadku wskazań do kontynuacji suplementacji witaminą K (noworodki karmione piersią) do dyspozycji mamy preparaty witaminy K zarejestrowane jako dietetyczny środek spożywczy specjalnego przeznaczenia medycznego.

 (prof. dr hab. n. med. Anna Dobrzańska, dr n. med. Justyna Czech-Kowalska)