Martwicze zapalenie jelit

Autor: Jędrzej Sarnecki

W numerze 2/2016 Standardów Medycznych Pediatria ukazał się ważny artykuł prof. Ewy Helwich poświęcony martwiczemu zapaleniu jelit (ang. necrotizing enterocolitis, NEC). Jest to choroba zapalna, o niecałkowicie określonej etiologii, która dotyczy przeważnie noworodków urodzonych przed 32. tygodniem ciąży. Prawie połowa chorych wymaga leczenia operacyjnego, a śmiertelność w przebiegu martwiczego zapalenia jelit szacowana jest na ok. 10-50%.

Dominującymi objawami NEC są pojawiające się nagle lub stopniowo zaburzenia funkcjonowania przewodu pokarmowego. U pacjentów narasta nietolerancja karmienia, stwierdza się tkliwość i wzdęcie brzucha oraz zaczerwienie powłok skórnych. Towarzyszącymi objawami są zwykle bezdechy, apatia oraz niewydolność krążenia i oddychania.

W przypadku podejrzenia NEC należy wykonać przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej w projekcji AP oraz zdjęcie boczne poziomym promieniem. Badanie radiologiczne należy powtarzać, w zależności od przebiegu choroby, co 6 lub więcej godzin. Wczesnym objawem w badaniu RTG jest obecność rozdętych pętli jelitowych, pogrubienie ich ścian, niewielka ilość gazu w świetle jelit lub brak zmian obrazu w kolejnych badaniach. Objawem patognomicznym  jest obecność powietrza w ścianie jelit i/lub w rzucie żyły wrotnej. W przebiegu choroby może również dochodzić do perforacji, na co w badaniu radiologicznym wskazuje obecność wolnego powietrza w otrzewnej. Przydatne w diagnostyce NEC jest również USG, którego czułość i swoistość mogą przewyższać badanie RTG, jednak istotne znaczenie ma w tym przypadku doświadczenie wykonującego je lekarza.

Do oceny stopnia rozwoju martwiczego zapalenia jelit wykorzystywane są kryteria Bella w modyfikacji Walsha i Kliegmana, jednak, jak zauważa prof. Helwich, konieczne jest opracowanie bardziej precyzyjnej i szerszej klasyfikacji postaci NEC. Martwicze zapalenie jelit należy różnicować ze spontaniczną perforacją jelit (ang. spontaneous intestinal perforation, SIP), wadami rozwojowymi jelit oraz nietolerancją pokarmową. Do szybkiej diagnostyki i podjęcia decyzji o dalszym postępowaniu użyteczne mogą być kryteria zaproponowane przez Gordona i wsp[1].

Postępowanie w przebiegu martwiczego zapalenia jelit jest uzależnione od stopnia rozwoju choroby. Leczenie zachowawcze polega na odstawieniu żywienia enteralnego i rozpoczęciu żywienia parenteralnego, odbarczaniu przewodu pokarmowego, zapobieganiu niedotlenieniu, wyrównywaniu zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej, leczeniu przeciwbakteryjnym i przeciwgrzybiczym oraz leczeniu przeciwbólowym. W sytuacji gdy doszło do perforacji przewodu pokarmowego, konieczne jest pilne leczenie chirurgiczne. W trakcie zabiegu usuwany jest martwiczo zmieniony fragment jelita oraz zwykle wytwarzana jest przetoka jelitowa pozwalająca na odbarczenie jelita.

Istotna jest również poruszona w artykule kwestia możliwości zapobiegania NEC. Ważne jest wczesne rozpoczęcie karmienia noworodka mlekiem matki (siarą) oraz żywienie dziecka wyłącznie pokarmem kobiecym. Profilaktyczny wobec martwiczego zapalenia jelit wpływ podawania probiotyków jest szczepozależny, co oznacza, że nie wszystkie szczepy bakterii klasyfikowane jako probiotyki mają takie działanie. Nie wykazano, aby zapobiegały NEC popularne szczepy bakterii, takie jak Lactobacillus GG czy Lactobacillus reuteri, natomiast istnieją doniesienia o korzystnych efektach stosowania u przedwcześnie urodzonych noworodków szczepu Lcr35[2].

Opublikowany w Standardach Medycznych Pediatria artykuł szczegółowo opisuje najważniejsze zagadnienia związane z martwiczym zapaleniem jelit. Szczególnie ważna jest umiejętność rozpoznania choroby oraz odpowiedniego monitorowania pacjentów ze względu na konieczność podjęcia szybkiego leczenia chirurgicznego w określonych przypadkach.