Czynniki ryzyka wystąpienia niehemolitycznej żółtaczki noworodków

Autor: Jędrzej Sarnecki

Opracowanie na podstawie: Norman M, Aberg K, Holmsten K i wsp. Predicting Nonhemolytic Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics 2015;136:1087-1094.

Zdrowy, donoszony noworodek po otrzymaniu szczepień obowiązkowych (WZW B i BCG) oraz wykonaniu badań przesiewowych w kierunku niedoczynności tarczycy, fenyloketonurii, mukowiscydozy i zaburzeń słuchu jest przeważnie wypisywany ze szpitala w 3. dobie życia. Do podstawowych kryteriów wypisowych należą ustabilizowana, wzrastająca lub stała masa ciała, ustalony plan karmienia oraz małe ryzyko narastania bilirubiny[1]. U większości noworodków występuje przejściowe podwyższenie stężenia bilirubiny niezwiązanej (pośredniej) w surowicy, które jest określane mianem żółtaczki fizjologicznej i nie wymaga leczenia. Jednakże u niektórych dzieci rozwija się znaczna hiperbilirubinemia, również przy braku nadmiernie nasilonej hemolizy czy innych chorób. Przy zbyt wysokim stężeniu bilirubiny we krwi, przekraczającym możliwości wiązania jej przez albuminy, istnieje ryzyko wystąpienia żółtaczki jąder podkorowych (łac. kernicterus) lub encefalopatii, wynikające z możliwości przekraczania jej postaci niezwiązanej przez barierę krew−mózg. W celu zapobiegania tym istotnym powikłaniom ważne jest przewidywanie i wczesna identyfikacja noworodków, u których istnieje podwyższone ryzyko wysokiej hiperbilirubinemii – zgodnie z zaleceniami AAP (American Academy of Pediatrics), szczególnie w przypadku wypisu dziecka przed ukończeniem 72 godzin życia należy wykonać pomiar stężenia bilirubiny w surowicy przed opuszczeniem szpitala oraz ocenić występowanie klinicznych czynników ryzyka (stężenie bilirubiny całkowitej w strefie dużego ryzyka, żółtaczka w ciągu pierwszych 24 godzin życia, niezgodność serologiczna z dodatnim wynikiem bezpośredniego testu Coombsa, występowanie innych chorób hemolitycznych, zwiększone końcowo-wydechowe ciśnienie parcjalne tlenku węgla, wiek płodowy 35-36 tygodni, fototerapia u starszego rodzeństwa, krwiak podokostnowy, wyłączne karmienie piersią – zwłaszcza gdy występują trudności i dochodzi do nadmiernego spadku masy ciała)[2]^,[3].

Ze względu na fakt, że zalecenia AAP są oparte na wynikach badań przeprowadzonych pod koniec XX wieku i z udziałem ograniczonej liczby pacjentów z hiperbilirubinemią, Norman i wsp. przeprowadzili duże, przekrojowe badanie mające na celu identyfikację i charakterystykę czynników ryzyka wymagającej leczenia hiperbilirubinemii u donoszonych noworodków. Autorzy artykułu opublikowanego na łamach Pediatrics w grudniu 2015 r. przeanalizowali dane ze szwedzkiego rejestru urodzeń dotyczące 1 261 948 dzieci z ciąż pojedynczych urodzonych ≥ 37 t.c. w latach 1999-2012 (kryteriami wyłączenia były: położenie podłużne miednicowe płodu, poród z użyciem kleszczy położniczych, rozpoznanie choroby hemolitycznej lub żółtaczki jąder podkorowych, ze względu na brak informacji dotyczących przyczyn choroby). Oceniano związek pomiędzy rozpoznaniem u noworodka hiperbilirubinemii wymagającej leczenia (> 20 mg/dl przed 2008 i > 20,6 mg/dl po zmianie szwedzkich wytycznych; kod P58 i P59 wg ICD-10) a zmiennymi dotyczącymi matki (kraj pochodzenia, wiek, wzrost, waga, BMI, liczba wcześniejszych porodów, cukrzyca), położniczymi czynnikami ryzyka (indukcja porodu, rodzaj porodu, zastosowanie próżnociągu i tydzień ciąży) oraz danymi dotyczącymi noworodka (płeć, waga, rozmiar w stosunku do wieku ciążowego).

U 1,88% (n=23 711) noworodków uwzględnionych w analizie została rozpoznana niehemolityczna hiperbilirubinemia, która wymagała leczenia. Do zmiennych związanych ze średnim lub dużym ryzykiem wystąpienia żółtaczki [skorygowany iloraz szans (ang. adjusted odds ratio, aOR) ≥ 1,5] należały: poród między 37. 0/7 a 38. 6/7 t.c., nieudana próba porodu naturalnego wspomaganego próżnociągiem, poród zabiegowy z wykorzystaniem próżnociągu, azjatyckie pochodzenie matki, pierwszy poród, za duża lub za mała masa urodzeniowa w stosunku do wieku ciążowego, otyłość matki (≥ 30 BMI) oraz indukowanie porodu. Jedynie planowe rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim wiązało się z aOR < 0,5. Największy odsetek (26%) dzieci z hiperbilirubinemią zaobserwowano wśród noworodków urodzonych przed ukończeniem 38. t.c. metodą cięcia cesarskiego po nieudanej próbie porodu drogami natury z wykorzystaniem próżnociągu.

Na podstawie zebranych danych autorzy omawianej publikacji stworzyli skale służące do oceny ryzyka wystąpienia u noworodków hiperbilirubinemii wymagającej leczenia (dostępne m.in. pod tym adresem), umożliwiające ocenę ryzyka u konkretnego dziecka na podstawie danych dotyczących jego matki, przebiegu ciąży, porodu i masy urodzeniowej. Norman i wsp. zwracają uwagę, że nie tylko u dzieci urodzonych w 38. t.c., lecz także u tych urodzonych w trakcie 39. t.c. wzrasta ryzyko znaczącej hiperbilirubinemi. Poza opisanymi w wytycznych AAP czynnikami ryzyka badacze zidentyfikowali nowe zmienne związane z częstszym występowaniem istotnej hiperbilirubinemii, do których należą otyłość matki, pierwszy poród oraz zbyt duża masa ciała w stosunku do wieku ciążowego. Nie zaobserwowano związku pomiędzy wyższym wiekiem matki (≥ 25 r.ż. wg AAP) a ryzykiem wystąpienia żółtaczki (opisanego w publikacji AAP). Wiek matki ≥ 30 r.ż. wiązał się natomiast z jedynie nieznacznie wyższym ryzykiem (aOR 1,05). Znaczenie identyfikacji pacjentów o podwyższonym ryzyku wynika z faktu, że szczytowe stężenie bilirubiny występuje zazwyczaj po wypisie noworodka ze szpitala, a u niektórych dzieci przyjmowanych ponownie z powodu żółtaczki osiąga poziomy przekraczające 25 mg/dl[4]^,[5]. Przydatne może być w tym celu zastosowanie skali oceny ryzyka opracowanej przez Normana i wsp. oraz przeprowadzenie dokładnego wywiadu rodzinnego uwzględniającego występowanie hiperbilirubinemii i chorób hemolitycznych. Istotne znaczenie ma również żywienie noworodka – wczesne i częste karmienie piersią zmniejsza ryzyko znaczącej hiperbilirubinemii u dziecka, podczas gdy niewystarczające karmienie mlekiem matki je zwiększa.